La Farmacia Comunitaria (FC) se convierte en muchas ocasiones en el primer punto de contacto sanitario de los pacientes. En este aspecto, tras hacerse una analítica básica de sangre o de orina, es muy habitual que estos, por confianza, cercanía y rapidez, acudan al profesional farmacéutico para consultar sus resultados. Motivo de ello, contar con una formación adecuada para poder darles una buena asistencia farmacéutica es esencial.
Con el objetivo de dar luz sobre la interpretación de las pruebas analíticas desde la FC, el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) ha elaborado el webinar formativo “¿Qué significa el resultado de mi analítica? Del laboratorio a la farmacia comunitaria”, a través de las Vocalías Nacionales de Farmacéuticos de Oficina de Farmacia y de Farmacéuticos Analistas Clínicos.
Guillermo Velasco, analista clínico en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid y farmacéutico, destaca que en la fase preanalítica es en la que se producen la mayoría de los fallos, en torno al 70 por ciento. “Esta fase incluye el proceso de extracción, la preparación del paciente y el envío de las muestras al laboratorio. Hay errores de identificación, de ayuno, de higiene en ciertos cultivos…”. Velasco afirma que en los cultivos en los que más se puede incidir desde la Farmacia son los urocultivos, propios de Atención Primaria.
Ciertas recomendaciones pueden determinar el colesterol y otros parámetros sin que el paciente tenga que ayunar
Hay ciertas pruebas que requieren condiciones especiales. Por ejemplo, algunas hormonas en la mujer (estradiol, FSH, LH, progesterona) deben valorarse en la fase folicular del ciclo; la extracción de prolactina, cortisol y renina requiere reposo. También hay que conocer el ritmo circadiano. Con respecto al ayuno, recientemente se han publicado recomendaciones que permiten determinar el colesterol y otros parámetros sin ayunas. Sin embargo, otros muchos se ven alterados como los triglicéridos, glucosa y ciertas hormonas. Además, realizar la extracción a primera hora de la mañana permite comparar mejor una analítica con otra y minimiza el efecto del ritmo circadiano. “Hay que estandarizar la extracción”, incide el farmacéutico.
Hemoglobina glicada
La hemoglobina glicada refleja el histórico de glucemia, aunque los últimos meses tienen más peso que los primeros. Hay que tener especial cuidado con situaciones que cursan con recambio elevado de hematíes y con el embarazo.
En algunos métodos de análisis de hemoglobina glicosilada (Hba1c) se pueden detectar variantes de hemoglobina. Por ello, en el caso de que en la analítica salga que tiene una variante de hemoglobina, hay que tranquilizar al paciente hipocondríaco. “Muchas de las variantes no tienen relevancia clínica y el propio laboratorio informa al Servicio de Hematología en la mayoría de los casos en los que puede ser necesario un mejor control. Suele ser un dato que la gente no sabe interpretar”, insiste el analista clínico.
Pruebas de función hepática
Las pruebas de función hepática consisten en la medición en sangre de la concentración de bilirrubina y de la actividad de ciertas enzimas presentes en el hígado. Entre ellas, ALT; AST (que también está presente en otros órganos); GGT (asociada a colestasis, alcoholismo y, en ocasiones, a fármacos metabolizados por glucuronización.); fasfatasa alvalina (similar a GGT, hay que tener en cuenta que existen isoformas óseas); bilirrubina colestasis extrahepática; S. Gilbert o factores de coagulación I, II, V, VI y X.
Sin embargo, solo unas pocas pruebas como la bilirrubina, albúmina, prealbúmina y el tiempo de protrombina se consideran realmente de función hepática.
Algunos ratios
- Una elevación marcada de las aminotransferasas (valores mayores de 10 veces los límites de referencia) es indicativo de necrosis celular aguda, mientras que elevaciones menos marcadas (menos de siete veces los límites de referencia) indican necrosis celular crónica, todo esto dentro de un contexto clínico apropiado.
- En la hepatitis viral aguda, la relación AST/ALT es usualmente menor de uno, mientras que en la hepatitis alcohólica aguda, la relación generalmente es mayor de dos.
- En el adulto hombre o mujer no embarazada el origen de una fosfatasa alcalina elevada proviene del hígado o del hueso, cuando se acompaña de un aumento de la bilirrubina o de evidencia de enfermedad hepática, se confirma el origen hepático.
- Una relación GGT/fosfatasa alcalina mayor de cinco apoya la presencia de hepatopatía de origen alcohólico.
CK y estatinas
La CK es una enzima que se encuentra a altas concentraciones en el músculo. Su valor se incrementa tras la rotura de fibras, si es leve no tiene significación, si es muy grave requiere valorar la función renal. De forma aislada, un incremento moderado asociado a ejercicio no supone nada, no obstante, si este se debe a un fármaco hay que vigilarlo periódicamente. También se ve incrementada en los cálculos biliares sin que esto se vea asociado a rotura de fibras, pero se trata de algo mucho más excepcional.
Las estatinas tienen toxicidad hepática y muscular. Por ello, cuando se recurre al tratamiento farmacológico con estatinas hay que controlar las transaminasas. Si hay un incremento de CK tres veces superior al límite alto del rango de referencia, al menos en dos determinaciones, hay que proponer un cambio de tratamiento. Esto ocurre entre el 0.5 y el dos por ciento de los pacientes. Hay que llevar un control periódico del tratamiento si las transaminasas están elevadas. “Si a las dos o cuatro semanas del inicio del tratamiento se ha aumentado hasta diez veces, hay que suspenderlo, esto ocurre entre el uno y el cinco por ciento de los pacientes”, indica Velasco.
En el caso de los pacientes que estén siguiendo un tratamiento y se les solicite algún tipo de prueba analítica o diagnóstica siempre, excepto en casos muy puntuales en los que el médico lo especifique, debe seguir con su tratamiento habitual. Si, por ejemplo, se quiere conocer el colesterol, se quiere ver en las condiciones en las que se está tratando para ver si este está haciendo el efecto esperado, si hay que suspenderlo o recurrir a otro.
Recomendaciones de la analítica de orina
En microbiología es importantísima la toma de la muestra. Una mala higiene en los urocultivos hace que no sirvan más del 20 por ciento de las muestras. Por ello, es indispensable que desde la Farmacia se eduque al paciente en la dispensación del bote. Por ejemplo, se le puede informar de que tiene que entregar la muestra en la primera hora de la recolección y que, de lo contrario, debe refrigerarla evitando entregarla con un retraso de más de dos horas. Además, hay que decirle que la orina no debe tocar la ropa o la piel del área genital o que debe desechar la primera mitad del chorro y que no necesita ayunar en el caso de que solo se le haya pedido una muestra de orina.
Análisis de la función renal
En función renal se utilizan varios parámetros para valorar al paciente. La creatina es el parámetro básico para valorarla, a partir de ella se calcula el filtrado glomerular. La urea es útil en pacientes con enfermedad renal muy avanzada y en deshidratación, además los iones son fundamentales también en esta valoración. “Es muy importante conocer el eje de la renina, angiotensina y aldosterona porque conociéndolo se puede interpretar la mayor parte de los iones. En función de cómo esté el eje y de ciertas enfermedades y tratamientos farmacológicos podemos entender el sodio y el potasio, que son los dos más importantes”, recalca el farmacéutico.
Con respecto al magnesio, es importante dado que en muchas ocasiones se suplementa en la propia Farmacia, aunque el que se observa en sangre es un pequeño porcentaje del total, hay muchas hipomagnesemias encubiertas. El magnesio iónico es el biológicamente activo, pero es muy difícil de medir. En cambio, el urinario tras suplementación es buena prueba para valorar, pero complicada para el paciente. “No es muy relevante desde el punto de vista clínico, pero valores extremos complican la curación y el ajuste de otros iones”, señala.
Por ejemplo, en el caso de que un paciente acuda a la Farmacia informando de que su orina es de color marrón hay que indicarle que, probablemente, se deba a que hay una rotura de músculo muy potente, es decir, hay proteína del mismo en la propia orina. En este caso, desde la Farmacia se le puede recomendar hacerse una analítica para chequear cómo está el riñón”, asegura Velasco.
SIADH: el caso de los antidepresivos y los antiepilépticos
El síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética o vasopresina (SIADH) es una entidad de etiología muy variada que cursa con hiponatremia, hipoosmolalidad plasmática, osmolalidad urinaria inadecuadamente elevada y natriuresis altas. La consecuencia directa de este es que se diluye la sangre. “Se cree que es debido a que al mecanismo de reabsorción de la serotonina de los antidepresivos”, afirma.
Hay factores de riesgo como ser mayor de 65 años, mujer, estar con tratamiento con tiazidas, bajo peso corporal o padecer hiponatremia previa. “Es importante ver cómo está el sodio cuando tomamos este tipo de tratamientos. Además, es esencial que se vea si se ha producido el descenso de sodio de forma aguda o si es algo progresivo”, hace hincapié el analista clínico.
Esta situación también sucede con los antiepilépticos, sobre todo con la Carbamazepina.
A pesar de que es infrecuente, dado que sucede en una de cada 10.000 personas, desde la Farmacia se puede llegar a sospechar que un paciente tenga acidosis láctica por metformina. “Se da en pacientes de más de 80 años, pluripatológicos, con una enfermedad grave que tienen ya ciertos achaques como el fallo renal o hepático y, de repente, se descompensa”, asegura Velasco.
“Cuando un paciente se intoxica hace cuadros muy graves de hiperacidosis y, en algunos casos, acaba en UCI”
Guillermo Velasco, analista clínico en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid y farmacéutico
Algunos de los síntomas a los que hay que prestar atención cuando el paciente inicia este tratamiento son la diarrea, los mareos o los escalofríos… Aunque probablemente no se trate de este trastorno, si empeora mucho hay que insistirle que vaya al médico. “La metformina se elimina por vía renal. Cuando un paciente se intoxica hace cuadros muy graves de hiperacidosis y, en algunos casos, acaba en UCI”, señala.
Hemograma y coagulación
El hemograma es la prueba que más información da con menor coste y mayor velocidad. Muchas veces requiere de cierta interpretación. La coagulación básica es sencilla de manejar, pero existen trastornos complejos que se estudian con pruebas reflejas a partir de los test de coagulación básicos. El ajuste de los anticoagulantes se basa en los resultados de estas pruebas y muchos pacientes requieren monitorización durante años.
Parámetros del hemograma:
- VCM (tamaño del hematíe; si está bajo puede ser indicador de anemia ferropénica, si está alto de anemia megaloblástica).
- ADE/RDW (diferencia de tamaño que tienen los hematíes entre sí). “En situaciones de hipoxia nuestro cuerpo va a reaccionar secretando más eritropoyetina, por eso se pueden ver hematocritos incrementados en apnea del sueño, EPOC y tabaquismo”, resalta Velasco.
- CHCM (concentración de hemoglobina del hematíe).
- Hematocrito (total de células que hay en la sangre).
- Diferencial de leucocitos, plaquetas, leucocitos totales, hematíes…
Leucocitosis y leucopenia
Desde un primer momento hay que indagar en si este aumento de leucocitos puede ser reactivo. Se debe ver qué ha cambiado en la vida del paciente, inicio de nuevos tratamientos, catarro, infección, viajes, enfermedad… También hay que informarse de cómo estaba previamente el paciente, “no es lo mismo que lleve tiempo con los leucocitos altos o si ha sido algo repentino”, incide el farmacéutico.
Cuando la persona padece leucocitosis lo primero que se tiende a pensar es una infección (si es viral, dan más linfocitosis; si es bacteriana, más neutrofilia). No obstante, hay excepciones y, a veces, aparecen ligeras neutropenias. Por el tipo de paciente que se suele manejar en la Farmacia, es importante tener en cuenta la Leucemia Linfoide Crónica (LLC), fruto de esta leucocitosis. “Podemos tranquilizar a las personas, es una leucemia bastante leve que, si se controla bien no pasa nada, y la gente no muere de ella por lo general”, sostiene Velasco.
“Por el tipo de paciente que se suele manejar en la Farmacia, es importante tener en cuenta la Leucemia Linfoide Crónica”
Guillermo Velasco, analista clínico en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid y farmacéutico.
En la población anciana, la leucocitosis comienza apareciendo de forma sutil con un incremento sostenido y persistente del recuento linfocitario total y en porcentaje. Muchas veces se retrasa el diagnóstico, ya que no se trata hasta que hay cierta progresión. “Ante una linfocitosis persistente es importante insistir al paciente en que es esencial que se realice las analíticas que tiene programadas, lo mejor es controlar no asustar”, recalca.
En la otra cara de la moneda se sitúa la leucopenia, cuando bajan los leucocitos. Hay que ver si es reactiva, si se debe a un déficit nutricional, hay que prestar atención al anciano desnutrido. También hay que observar si ha estado con quimio, infecciones, si ha estado con algún tratamiento farmacológico que haya podido incidir… en estos casos hay que controlarlo para evitar que siga bajando. También hay ciertos medicamentos que dan agranulocitosis, como la Clozapina y el Tiamazol. En este caso será el propio laboratorio el que avise al paciente y se derive a los servicios de Urgencias, no llegaría a la Farmacia.
