La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publicado cinco nuevos informes de posicionamiento terapéutico (IPT). Dos de ellos evalúan tratamientos indicados para mieloma múltiple y también se analizan fármacos para carcinoma hepatocelular, miocardiopatía hipertrófica y asma grave no controlada.
Durvalumab (Imfinzi)
El primer IPT corresponde a Durvalumab (Imfinzi), fármaco de AstraZeneca, en primera línea de tratamiento de carcinoma hepatocelular (CHC) avanzado o irresecable en adultos. El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor primario hepático más frecuente; además es es sexto tipo de cáncer más frecuente y la tercera causa de muerte por cáncer a nivel mundial. Se estima que en España en 2023 se detectaron 6.695 casos de esta neoplasia. Este informe se basa en los datos de seguridad, eficacia y farmacodinamia que se extraen del estudio HIMALAYA. Así, el informe concluye que, siendo la eficacia de la monoterapia el criterio de valoración secundario de este estudio, se cumplió la no inferioridad de este grupo frente al brazo que recibió sorafenib en términos de supervivencia global, aunque no se demostró superioridad en este parámetro. Asimismo, aunque no se compararon formalmente los brazos STRIDE (régimen que combina durvalumab y tremelimumab), el tratamiento en monoterapia refleja un beneficio de supervivencia similar y clínicamente significativo al de STRIDE en primera línea para CHC. Otro de los puntos que recoge el IPT es que aunque la supervivencia libre de progresión (SLP) no fue significativamente diferente entre los grupos de monoterapia con durvalumab y sorafenib, el patrón de beneficio de supervivencia sin incrementos pronunciados de la SLP con el tratamiento anti PD-1 también se ha observado en otros tumores. La tasa de respuesta objetiva (TRO) también mejoró significativamente con la monoterapia, registrando respuestas duraderas. Además, el perfil de seguridad fue consistente con el perfil de toxicidad ya conocido de durvalumab, siendo además más favorable que el de STRIDE. Con todo esto, el informe determina que durvalumab se posiciona como un tratamiento alternativo a sorafenib en CHC avanzado y/o irresecable en pacientes
que no han recibido tratamiento sistémico previamente. No obstante indican que existen otras opciones de tratamiento, como la combinación de atezolizumab y bevacizumab o la suma de tremelimumab y durvalumab, con las que esta monoterapia no se ha comparado directamente, por lo que no se ha podido establecer la superioridad de ninguna de ellas en esta indicación.
Mavacamten (Camzyos)
La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la enfermedad cardiovascular monogénica más común, con una prevalencia estimada del 0,23 por ciento. Esto se traduce en que está presente en aproximadamente una de cada 500 personas. Uno de los IPT de marzo corresponde a Mavacamten (Camzyos), desarrollado por BMS e indicado para el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva sintomática (clase funcional II-III en base a la clasificación de la New York Heart Association) en adultos. La autorización del fármaco se basa en tres estudios prospectivos; de ellos se desprende que mejora la capacidad de ejercicio y reduce los síntomas en los pacientes para los que está indicado. Así, en el informe se concluye que a pesar de que todavía existan limitaciones en variables más duras como la muerte súbita, las arritmias, la insuficiencia cardiaca o la supervivencia global a largo plazo, en general se trata de un fármaco bien tolerado, con la especificación de que por su mecanismo de acción requiere de seguimiento ecocardiográfico. Con todo esto el IPT apunta que Mavacamten debería considerarse una opción de tratamiento en pacientes con MCHo sintomática en clase funcional II-III que no están controlados pese a dosis máximas toleradas de un betabloqueante no vasodilatador o un calcio-antagonista no hidropiridínico (verapamil o diltiazem). También detallan que el calcio-antagonista se usa en caso de contraindicación a beta-bloqueantes, o como opción alternativa si el paciente ha presentado intolerancia a betabloqueantes. En dicho escenario, tanto mavacamten como disopiramida representan una opción de tratamiento, sin
que existan comparaciones directas que permitan posicionar de manera preferente a uno frente a la otra. Por último, la AEMPS recuerda que sólo ha de utilizarse en aquellos pacientes que cumplan todos los criterios para la indicación.
Selinexor (Nexpovio)
En estos IPTs se incluyen dos indicados para mieloma múltiple. El primero de ellos se refiere a selinexor (Nexpovio), de Menarini, en combinación con dexametasona en para el tratamiento del mieloma múltiple en pacientes adultos que han recibido al menos cuatro tratamientos y cuya enfermedad es resistente al menos a dos inhibidores del proteasoma, dos agentes inmunomoduladores y un anticuerpo monoclonal anti-CD38, y que han presentado evolución de la enfermedad en el último tratamiento. Desde la AEMPS señalan que este fármaco se ha evaluado en los estudios STORM y BOSTON; con los datos de eficacia y seguridad que se extraen de los mismos, el informe indica que selinexor en combinación con dexametasona se presenta como la única opción autorizada de tratamiento en pacientes con MMRR pentarefractario. En este sentido puntualizan que sería conveniente que, los pacientes candidatos a recibir selinexor en combinación con dexametasona, hayan podido recibir otros tratamientos con indicación en pacientes triplerefractarios, en particular y preferiblemente las CAR-T (como ide-cel y cilta-cel) y/o los aticuerpos biespecíficos (AcBi, como teclistamab o talquetamab) debido a los resultados prometedores obtenidos en términos de eficacia y seguridad con estas terapias. Tras estas terapias, en pacientes no candidatos a recibir estas nuevas formas de inmunoterapia, melflufen estaría indicado en pacientes triplerefractarios, y selinexor en pacientes pentarefractarios. Por otro lado el IPT recoge que la evidencia disponible del retratamiento de pacientes que han sido previamente expuestos a terapias dirigidas es muy limitada, por lo que se desconoce cómo van a responder los pacientes tras el tratamiento previo con CAR-T y/o AcBi.
Teclistamab (Tecvayli)
También en mieloma múltiple, la AEMPS ha publicado el IPT de teclistamab (Tecvayli) en monoterapia para el tratamiento de
pacientes adultos con mieloma múltiple en recaída y refractario (MMRR), que han recibido al menos tres tratamientos previos, incluidos un agente inmunomodulador, un inhibidor del proteasoma y un anticuerpo anti-CD38 y han presentado progresión de la enfermedad al último tratamiento. Se trata de un anticuerpo biespecífico desarrollado por Johnson&Johnson cuya eficacia y seguridad se ha evaluado en el estudio MajesTEC-1. El informe recoge que este anticuerpo biespecífico ha mostrado buenos resultados de respuesta, aunque exponen que existen limitaciones puesto que el diseño del ensayo es de un solo brazo. Con todo eso, el IPT indica que hasta que existan más datos sobre su eficacia y seguridad a largo plazo y, en comparación con otras terapias como las CAR-T u otros biespecíficos dirigidos a mieloma múltiple, teclistamab se presenta como una opción de tratamiento, en pacientes con MMRR que han recibido al menos tres terapias previas aunque detallan que falta información para definir cuál sería la mejor secuenciación de tratamientos.
Tezepelumab (Tezspire)
Por último, la AEMPS ha publicado el IPT de Tezepelumab (Tezspire) en asma grave no controlada. Se estima que en España, el asma afecta a más del 10 por ciento de los niños, y a entre el 4 y el 7 por ciento de los adultos. Tezepilumab es un anticuerpo monoclonal dirigido a la linfopoyetina estromal tímica (TSLP), proteína involucrada en la inflamación de las vías respiratorias que causa los signos y síntomas del asma. La evaluación de la eficacia de tezepelumab se basa en 3 estudios: dos estudios de 52 semanas de duración cuyo objetivo principal fue evaluar el efecto en la reducción de la tasa anual de exacerbaciones asmáticas graves (NAVIGATOR y PATHWAY), y un estudio de soporte de 48 semanas diseñado para evaluar el efecto de tezepelumab en la reducción de CSO (SOURCE). Así, el IPT refleja que tezepelumab ha demostrado eficacia como tratamiento de mantenimiento adicional en adultos y adolescentes a partir de 12 años con asma grave que no están adecuadamente controlados a pesar de la administración de corticosteroides inhalados a dosis altas en combinación con otro medicamento para el tratamiento de mantenimiento. Además, representaría una opción de tratamiento respecto a omalizumab en asma T2 alérgica, y una opción de tratamiento respecto a benralizumab, mepolizumab, dupilumab y reslizumab en asma T2 alérgica y/o eosinofílica para pacientes seleccionados. Por último, también se presenta como opción de tratamiento preferente en asma no T2 (asma no alérgica ni eosinofílica) con niveles normales o bajos de eosinófilos en pacientes candidatos.
