Empieza en España el primer ensayo clínico con células CAR para pacientes con linfomas agresivos tipo B. El Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO) será el único centro español que ofrecerá el ensayo clínico –Transcend world- a pacientes clínicamente seleccionados afectados de linfomas que no responden a otras terapias. Este tratamiento con células CAR (del inglés Chimeric Antigen Receptor), que se encuentra en fase II de un ensayo clínico desarrollado por Celgene en 16 centros de 10 países europeos y centros de Japón, ha demostrado en fases previas una alta eficacia en pacientes con linfomas recaídos y refractarios, todo ello con pocos efectos secundarios.
Este nuevo tratamiento está orientado a pacientes afectados de linfoma difuso de células grandes B, que es uno de los subtipos más frecuentes de linfoma y supone aproximadamente un 30% del total de ellos. A pesar de que la primera opción de tratamiento en este tipo de linfomas sigue siendo la inmunoquimioterapia con fármacos quimioterápicos además de anticuerpos monoclonales, cuando estos tratamientos dejan de ser efectivos se recurre al trasplante de células madre de médula ósea, bien sea autólogo (del mismo paciente) o alogénico (de donante compatible), ya en fases más avanzadas. Sin embargo, hay un grupo de pacientes en que la enfermedad no responde a estos tratamientos, y son casos llamados recaídos o refractarios. “Suele tratarse de pacientes con linfomas muy agresivos que no responden a los tratamientos disponibles, y estos son los candidatos para esta nueva terapia con células CAR. Nuestra estimación es que una vez avanzado el estudio, un 25% de los pacientes con linfoma agresivo B difuso de células grandes se puedan beneficiar de esta terapia”, afirma Pere Barba, responsable de este estudio en el VHIO.
Las células CAR son linfocitos T del propio paciente modificados genéticamente para que incorporen un receptor que les permita reconocer el antígeno del tumor (linfoma). De esta manera los linfocitos del propio paciente modificados y, por lo tanto, su propio sistema inmunitario, son los que reconocen las células tumorales y las atacan, actuando contra la enfermedad. Así pues, este tratamiento con células CAR es un tratamiento de inmunoterapia altamente complejo, a la vez que altamente efectivo, ya que su efecto supera al de otras terapias en aquellos linfomas que ya no responden a los tratamientos convencionales. “A pesar de que todavía no hay datos a largo plazo, ya hay resultados previos de este tratamiento con células CAR que se apuntan como muy efectivos, con un 80% de respuestas y un 40% de supervivencia a largo plazo sin recidiva, muy superior a los tratamientos actuales”, explica el Dr. Pere Barba, y prosigue: “Estos resultados proceden de datos preliminares de las fases anteriores de este mismo ensayo y de datos procedentes de los Estados Unidos, donde existen dos terapias con células CAR ya aprobadas por la FDA para el tratamiento de linfomas”.
Modificación genética necesaria para un tratamiento complejo
En condiciones normales hay dos tipos de linfocitos, los B y los T. Los linfocitos B tienen unos receptores llamados inmunoglobulinas que se unen a los diferentes antígenos que desencadenan una reacción inmunitaria, ante una infección, por ejemplo. Los linfocitos T tienen una mayor capacidad de lisis, es decir, de destruir todo aquello que agrede o amenaza a nuestro cuerpo, pero precisamente por esa enorme capacidad, para contenerlos y asegurar que no destruyen lo que no deben, no actúan sin un intermediario. Hay unas células, llamadas presentadoras de antígenos, que identifican lo que se debe atacar y “avisan” a los linfocitos T.
La terapia CAR consiste en la inclusión de un receptor de los linfocitos B en la superficie del linfocito T normal del paciente, de modo que se produce una destrucción directa de la célula tumoral. Una vez incluido este receptor, puede reconocer y ensamblarse con el antígeno que genera el propio linfocito B tumoral, es decir, las células del linfoma.
Para realizar este proceso hay que extraer linfocitos del paciente, procesarlos en laboratorios específicos de alta complejidad e infundirlos al paciente. Esta terapia, en estos momentos en ensayo clínico, tiene unas limitaciones de producción. No hay posibilidad de preparar masivamente el tratamiento. Esto, junto con los estrictos criterios médicos que determinan la inclusión de pacientes en el ensayo, es el principal factor limitante de acceso a la terapia en estos momentos. A pesar de ello, hay numerosos centros (con el VHIO ya son 16 en total) que reclutarán pacientes de manera seleccionada para este ensayo. Además de los pacientes afectados de linfoma difuso de células grandes B, más agresivos, el estudio también incluirá algunos casos de linfoma cerebral y de síndrome de Richter, ambos muy agresivos.
Para poder llevar acabo el ensayo y el manejo de toda la situación clínica que conlleva la administración de esta terapia, empezando por la propia técnica y siguiendo por el manejo de los efectos adversos del tratamiento, se precisa de un equipo multidisciplinar de excelencia y de una Unidad de Trasplantes de Hematología que pueda hacer frente a la alta complejidad de manejar situaciones nuevas en pacientes ante un tratamiento experimental.
