Proporcionar un nuevo proceso de cuidados a los enfermos crónicos de alta complejidad es el objetivo del programa de Gestión de Enfermedades Crónicas del Departamento de Salud Valencia La Fe. Consiste en una intervención intensiva que comienza con un entrenamiento del paciente y del cuidador respecto a las enfermedades que padece el primero y a cómo se tiene que manejar dentro del proceso asistencial, algo que se realiza dentro del propio domicilio durante tres días por un médico y una enfermera del departamento, tal y como explicó a GM Bernardo Valdivieso, director del Área Clínica de Atención Domiciliaria y Telemedicina del Hospital Universitario La Fe de Valencia.
Posteriormente, el enfermo es visitado de manera programada por el médico de primaria cada cuatro meses y por la enfermera cada tres, en el domicilio o en el centro en función de su nivel de dependencia y, a su vez, una enfermera gestora de casos mantiene un feed-back telefónico con el paciente cada 15 días de manera programada. Esta figura es el primer profesional de referencia para el paciente, por lo que puede llamarla en caso de tener alguna duda o alguna alerta.
Sistema predictivo
Para poder saber qué enfermos deberán ser incluidos dentro de este programa, el departamento ha desarrollado un modelo predictivo que se ha generado en base a los datos de los que disponían de su población y que les permite identificar a los pacientes que son candidatos a este tipo de programas y detectar su complejidad. Y es que el modelo predictivo es capaz de identificar qué pacientes crónicos van a acudir al hospital en el plazo de un año por descompensación en sus enfermedades. En definitiva, alrededor de 3.000 enfermos de La Fe son candidatos a entrar en el programa y, a partir de ahí, lo que hacen los profesionales que trabajan en el mismo es comenzar a captarlos de forma activa para que puedan entrar a formar parte del proyecto.
Nuevos modelos de cronicidad
Este programa, tal y como sucede con la mayoría de los proyectos nuevos de abordaje de los pacientes crónicos, se enmarca dentro de los modelos de gestión de casos. El objetivo del mismo es adaptar cada uno de los procesos que abordan los distintos profesionales al nivel de riesgo y complejidad de cada paciente en particular.
Lo que tiene de pionero el programa de La Fe de Valencia es la personalización de la atención, tal y como pregonan los expertos. Valdiviero añadió que esto se consigue identificando de manera predictiva qué pacientes son los candidatos para cometer el menor número de errores posible, ya que una equivocación a la hora de dispensar este nuevo cuidado —que es más intensivo— a un paciente que no lo necesita, implica también un mal uso de los recursos. Y es que se trata de un abordaje constante e integral de estas personas para garantizar un mejor resultado.
“Para mí, lo pionero de este programa es que hemos usado de manera eficiente la información para identificar a los candidatos”, subrayó. En este sentido, explicó que los pacientes que pueden beneficiarse de este tipo de atención son introducidos en un proceso intensivo personalizado para ellos con el objetivo de mejorar su calidad de vida. A juicio de los profesionales de La Fe, la consecuencia de esto será que bajarán las descompensaciones y el consumo de recursos, y es ésta precisamente la hipótesis de trabajo que están intentando validar en el hospital a través de un ensayo clínico que está ya en marcha y en el que se han incluido a 500 pacientes. Los datos preliminares obtenidos hasta ahora en este estudio señalan que los enfermos mejoran casi un 20 por ciento en su calidad de vida, además, el consumo de recursos baja un 60 por ciento. Esto es lo que se desprende analizando los resultados de las mismas personas de forma individual antes y después de entrar en el programa de Gestión de Enfermedades Crónicas del Departamento de Salud Valencia La Fe. Por ello, se está desarrollando este diseño científico, que tiene más potencia estadística.
La integración, esencial
Eso sí, Valdivieso reconoce que todo es mejorable, por lo que el reto del programa pasará ahora por ajustar los procesos en todo lo relacionado con la integración, algo que, a su juicio, es el secreto para conseguir una buena respuesta de los pacientes. Trabajar en red desde atención primaria, atención hospitalaria, el ámbito comunitario, y el de los recursos sociales, es algo que influiría muy positivamente en este modelo y en lo que todavía queda mucho por hacer, mejorando tanto la coordinación como la integración. De hecho, La Fe va ahora a empezar a trabajar en un proyecto europeo en este sentido, con el que intentar mejorar lo que se está haciendo, coordinando hospital y primaria con los servicios sociales y de la comunidad para intentar dar una respuesta integral mejor.
