Bonaventura Casanova fa anys que investiga en el camp de l’esclerosi múltiple i en el maneig de l’espasticitat. Metge adjunt de Neurologia de La Fe de València i coordinador de la Unitat d’Esclerosi Múltiple del mateix hospital, va ser coordinador de la “Reunió sobre el tractament de símptomes d’espasticitat en pacients amb esclerosi múltiple”, celebrada a València el passat 15 d’octubre.
Pregunta. Què és l’espasticitat i amb quins símptomes es pot manifestar?
Resposta. L’espasticitat es defineix com l’augment del to muscular degut a la lesió de la neurona motora que forma el feix piramidal i deixa sense control les motoneurones alfa de la medul·la. L’afectació d’aquest arc reflex dóna lloc a què la musculatura no es relaxi quan va a realitzar un moviment. Per aquest motiu, aquesta alteració té com a conseqüència una sèrie de símptomes, com la dificultat per caminar, l’aparició d’espasmes que poden arribar a ser dolorosos, dolor muscular difús, fatiga i alteració en el control dels esfínters, que pot donar lloc a urgència miccional amb incontinència urinària i restrenyiment.
P. Fins a quin punt pot interferir en la qualitat de vida de la persona que la pateix?
R. Els símptomes assenyalats incideixen de forma molt important en la qualitat de vida dels pacients. En les diferents enquestes que recullen de forma global com un pacient viu la malaltia, la fatiga i les alteracions dels esfínters són els factors que més pesen en la percepció de la seva qualitat de vida.
P. Aconsella fer un seguiment i tractament d’aquests símptomes?
R. L’aparició d’aquests símptomes ocorre en les fases ja avançades de la malaltia, per regla general. I no acostuma a ser un únic símptoma el que es presenta. Per això, es requereix un abordatge integral del pacient en aquesta fase de la malaltia, amb un control de cadascun dels símptomes presents. Sens dubte una aproximació d’aquest tipus és necessària i comportaria una millora en la qualitat de vida dels pacients.
P. Existeix un consens en el tractament de l’espasticitat associada a l’esclerosi múltiple?
R. Donada l’escassa experiència amb assajos ben dissenyats i controlats, excepte els realitzats amb Sativex, no existeix un consens internacional sobre com abordar aquest problema. No obstant això, a l’Estat espanyol, i sota els auspicis de la Societat Espanyola de Neurologia i el Grup d’Estudi de Malalties Desmielinizants, s’ha elaborat un document de consens que pot servir de guia per a l’abordatge d’aquests pacients.
P. De quins tractaments es disposa en l’actualitat?
R. Existeixen diferents aproximacions terapèutiques, en funció del tipus d’espasticitat, però és habitual iniciar tractament farmacològic. Actualment disposem de diversos fàrmacs: baclofèn, tizanidina, diazepam, clonazepam i tetrahidrocannabinol. També es pot utilitzar la toxina botulínica, i, en casos greus, la bomba de secreció intratecal de baclofèn. I ja si no hi ha altre remei es pot requerir algun tipus de cirurgia. En qualsevol cas, l’abordatge terapèutic s’ha d’acompanyar d’un programa de rehabilitació realista. I una correcció dels múltiples factors que poden desencadenar o agreujar l’espasticitat, com infeccions, úlceres…
P. Què pot dir de la seguretat de Sativex, ja que és un compost derivat dels principis actius del cannabis? Per exemple, si afecta la cognició o l’estat d’ànim a llarg termini.
R. La nostra experiència és que es tracta d’un fàrmac molt segur. Els pacients pateixen bàsicament problemes locals sobre la mucosa oral, que és on s’aplica, però no hem detectat alteracions evidents de l’estat d’ànim o cognitives.
P. Pot ser addictiu?
R. Després de més de dos anys d’experiència amb el maneig d’aquest fàrmac, no hem vist que es produeixi tolerància, indicadora que es podria desenvolupar una addicció, ni problemes d’addicció. En qualsevol cas cal assenyalar que els efectes psicotròpics de la molècula, que deriva del cànnabis, han estat neutralitzats amb la fórmula que s’empra per desenvolupar-la.
P. Com valora la seva experiència clínica amb aquest fàrmac?
R. Amb fàrmacs orientats al tractament dels símptomes, la valoració sol ser fàcil, ja que són els mateixos pacients els que refereixen si efectivament noten o no millora, sobretot després d’un temps d’utilització. Cal tenir present que després d’un primer moment on pot existir un efecte placebo derivat de la novetat de prendre un nou producte, poc després aquest efecte desapareix i solament els pacients que realment senten el seu efecte segueixen amb el medicament. Nosaltres hem calculat que un 60 per cent dels pacients experimenten una millora en els símptomes associats a l’espasticitat i en l’espasticitat mateixa.
P. Per a quin tipus de pacients és especialment recomanable aquest fàrmac?
R. En principi, per aquells pacients que no responen adequadament a altres antiespàstics. I és sobretot eficaç en pacients que, a més de l’espasticitat, experimenten dolor derivat de la mateixa.
P. Quin és el rol d’infermeria en el maneig de l’espasticitat en pacients amb esclerosi múltiple?
R. Considero que el paper d’infermeria en l’espasticitat i en tot el procés d’assistència al pacient amb esclerosi múltiple és fonamental. En concret sobre l’espasticitat, a la nostra unitat és infermeria qui ensenya i controla l’ús de Sativex i estudia mitjançant ecografia vesical la bufeta urinària per a la detecció precoç de problemes relacionats amb la mateixa, que sovint són l’expressió d’una incipient bufeta espàstica.
P. Pot comentar les principals conclusions de la “Reunió sobre el tractament de símptomes d’espasticitat en pacients amb esclerosi múltiple”.
R. Ha estat una jornada realment interessant, on hi ha hagut una estreta relació entre rehabilitació, neurologia i infermeria. Hem pogut aproximar-nos al coneixement més profund dels símptomes derivats de l’espasticitat i l’efecte de Sativex sobre els mateixos, la qual cosa obre noves oportunitats terapèutiques als nostres pacients.
P. Ja per acabar, quins són els principals reptes en el tractament de l’esclerosi múltiple?
R. D’una banda hem de tractar els fenòmens que condicionen la destrucció del sistema nerviós. S’ha avançat molt en el control de brots, i en menor mesura en la progressió de la discapacitat. Aquest és el primer repte al qual ens enfrontem. El segon seria identificar pacients concrets per a teràpies concretes. Tenim fàrmacs que poden controlar fins al 90 per cent dels brots, però encara amb efectes secundaris greus. Per tant, és important seleccionar pacients que presentin una adequada relació d’eficàcia/risc. En tercer lloc està el problema de la neuroregeneració per a aquells pacients que ja tenen una discapacitat persistent per una lesió del sistema nerviós. Això sembla llunyà. I caldria dissenyar un maneig integral del pacient, que integri el maneig de l’espasticitat, la fatiga, l’alteració cognitiva, els esfínters, la disfàgia…
L’espasticitat pot restar molta qualitat de vida als pacients que la pateixen”
Sativex és sobretot eficaç en pacients que pateixen dolor degut a l’espasticitat”
