El aforismo latino errare humanum est (cometer errores es humano) nos advierte de la falibilidad del ser humano. Ningún medicamento está exento de poder producir efectos adversos a los pacientes y son inherentes a su propio uso. Sin embargo, el empleo inapropiado de medicamentos puede conducir a errores prevenibles que pueden causar daño a los pacientes. Daños que generan un impacto humano, asistencial y económico muy alto para todos los sistemas de salud del mundo. En los países de la OCDE, el 15% del total de la actividad y del gasto hospitalario es un resultado directo de los efectos adversos. Tienen un coste personal muy importante, ya que erosionan la confianza de los pacientes en el sistema sanitario.
Según el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, los errores por incorrecta identificación de los pacientes, errores por omisión o retraso de la medicación y errores asociados con la prescripción o administración de medicamentos en pacientes con alergias o efectos adversos previamente conocidos encabezan la lista de errores de medicación con consecuencias más graves notificados en 2021. No menos importantes son los errores en la vía de administración o dosis incorrectas debidas, principalmente, a falta de conocimiento del medicamento, problemas de etiquetado o de interpretación de las prescripciones, entre otros motivos. Todos ellos hubieran sido evitados después de verificar la identidad del paciente o su historial de alergias y de medicamentos necesarios.
Así pues, es necesario reconocer que la capacitación y el cuidado no son suficientes. Esperar la impecabilidad de los profesionales sanitarios en entornos complejos y estresantes es poco realista. La mejora de la seguridad de los pacientes requiere transformar la cultura de culpa personal, o negligencia, en una cultura de valores y responsabilidad individual y colectiva que se ponga al servicio de la mejora continua de forma activa. Siguiendo el ejemplo de otras industrias complejas y de alto riesgo, como la industria nuclear o de la aviación, el Sistema Sanitario debe abordar los incidentes enfocándose en los fallos de los sistemas y no en las personas que los cometen.
El uso seguro de medicamentos requiere de una serie de medidas encaminadas a la prevención de los errores de medicación. Es esencial establecer un programa de prevención de riesgos que identifique y registre las causas que los producen y desarrolle estrategias para evitar que se repitan. Una vez detectado un error de medicación, se debe llevar a cabo un análisis sistemático por personal especializado, con el fin de determinar las causas de raíz (root cause analysis) y los factores contribuyentes al error. Como resultado, se deben establecer medidas de prevención dirigidas a reducir la recurrencia y minimizar el impacto de los errores que se puedan producir. Medir con posterioridad la efectividad de las medidas preventivas incrementará la robustez del programa, ya que se auto validará constantemente.
Fortalecer la calidad de los sistemas asistenciales requiere aunar esfuerzos entre todos los agentes implicados: pacientes y organizaciones de pacientes, instituciones, autoridades sanitarias y compañías farmacéuticas. La comunicación, intercambio de información y la formación continuada de sus integrantes son clave para que asuman un papel activo que permita garantizar unas prácticas de medicación más seguras.
A tal fin, Sobi se une a la conmemoración del Día Mundial de la Seguridad del Paciente de 2022, promovida por la Organización Mundial de Salud, comprometiéndose a poner en práctica el Reto Mundial por la Seguridad del Paciente: Medicación sin daño. Desde el departamento de Farmacovigilancia estamos llevando a cabo actividades de sensibilización y formación de nuestro personal, para subrayar la seguridad del paciente como nuestra prioridad estratégica fundamental. Es nuestra responsabilidad.
