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Tratar de comprender cómo funciona el nuevo coronavirus y la manera de abordarlo es una de las prioridades de la medicina en la actualidad. Para arrojar un poco de luz, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc) y la compañía Gilead organizaron una jornada al respecto. Bajo el título ‘Actualización sobre el SARS-CoV2 y el Covid-19’, expertos nacionales e internacionales ofrecieron su experiencia y conocimiento sobre esta nueva enfermedad.

Durante el transcurso de la jornada, los participantes ofrecieron la información de la que disponían en términos de diagnóstico y tratamiento. También trataron de ofrecer nuevos datos sobre la inmunidad que se genera y las intervenciones no farmacológicas clave para detener esta pandemia. Benito Almirante, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Vall D’Hebron de Barcelona, fue el encargado de moderar el debate.

Diagnóstico y caracterización de la enfermedad

Jordi Vila, presidente de Seimc abordó el diagnóstico microbiológico. En este sentido, aludió a la necesidad de recopilar una buena muestra para hacer las pruebas adecuadamente. Sobre los diferentes métodos de detección del SARS-CoV2, Vila consideró que la detección de antígenos podría haber sido útil si se hubiera logrado más sensibilidad. Además, las pruebas de anticuerpos podrían haberse establecido como complementarias para confirmar los diagnósticos. Aun así, como expuso Roman Wolfel, director del Instituto de Mirobiología Bundeswehr, en Alemania, las pruebas PCR han demostrado ser las más fiables. Uno de los puntos que quiso destacar es que, para minimizar el margen de error en estas pruebas, las muestras deben estar aisladas correctamente.

Una vez diagnosticada la enfermedad, Xin Zheng, del Departamento de Infecciones del Medical College Hospital de la ciudad de Wuhan, explicó cómo se había tratado de obtener la mayor información posible acerca del funcionamiento del virus. Para ello, indicó que se registraron los síntomas más frecuentes y los resultados anómalos en laboratorio para ver cómo influyen en la gravedad del paciente. Para observar la evolución de la enfermedad, la experta calificó de fundamentales las pruebas de diagnóstico por imagen.

Tras el estudio de la enfermedad, en Wuhan se acordó clasificarla en cuatro grupos en función de la gravedad: moderada, común, severa y crítica. Así, en función de la sintomatología de cada caso, podía categorizarse y los médicos podían ver la manera más adecuada de actuar en cada caso. Esta evolución de la enfermedad con el paso del tiempo también es fundamental, según apuntó Zheng, en términos de seleccionar la intervención farmacológica. Independientemente de la fase, la experta hizo un llamamiento a observar biomarcadores útiles para hacer una previsión sobre la evolución de la enfermedad. Entre ellos, uno de los que destacó fue el recuento de linfocitos.

Fase de la enfermedad y tratamiento

Al igual que es importante ver la gravedad de la neumonía en cada caso, según el doctor Mandeep R. Mehra, del Departamento de Medicina Interna de Harvard Medical School en Boston, señaló la importancia de ver en qué fase se encuentra el Covid-19. A este respecto definió las tres fases que tiene la enfermedad: infección temprana, fase pulmonar e hiperinflamación. La relevancia de establecer la fase, reside en que un tratamiento que puede resultar beneficioso en las primeras fases, puede no tener el mismo efecto en las fases avanzadas.

También insistió en este punto José María Miró, consultor senior de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico de Barcelona. Uno de los aspectos que resaltó es que en la primera fase de la infección es cuando el paciente presenta una mayor carga viral. En la segunda, predomina la inflamación. Es por este motivo que en la primera fase son más efectivos los antivirales, mientras que en la segunda, los fármacos antiinflamatorios.

Fármacos antivirales e inhibidores de la IL-6

En cuanto a los antivirales, según Miró, remdesivir (Gilead) sería el presenta mejores resultados. Datos de estudios in vitro y modelos animales, apuntan a su efectividad en otros brotes como el SARS y el de MERS. El experto planteó que remdesivir ha mostrado beneficios a varios niveles. Entre ellos, un menor daño pulmonar. También subrayó los beneficios que reporta como profilaxis sobre los tejidos del tracto respiratorio y la disminución de la carga viral.

Respecto al perfil de seguridad, los estudios que se están realizando hasta el momento reflejarían que es bastante favorable. Y es que, no se han registrado interacciones importantes con otros medicamentos y en cuanto a efectos adversos, el más frecuente sería la hipotensión. Aun así, los expertos llaman a la cautela puesto que señalan que todavía queda por caracterizar de manera más precisa el perfil de seguridad.

Miró también explicó que están explorando la eficacia de fármacos inhibidores de la interleuquina, como tocilizumab, que se dirige a la interleuquina 6. El experto precisó que se analizando si añadir tocilizumab al tratamiento con remdesivir logra evitar la denominada como ‘tormenta de citoquinas’, una reacción inmunitaria potencialmente mortal. Una de las partes positivas que resaltó sobre tocilizumab es que se cuenta con una amplia experiencia en su uso en artritis reumatoide. Además, en pacientes con neumonías de mayor gravedad, las pruebas de diagnóstico de imagen han demostrado en pacientes con neumonía causada por Covid-19, añadir tocilizumab al standard of care se produciría una mayor remisión de la enfermedad.

La principal conclusión de Miró fue que los datos demuestran que remdesivir es el antiviral más potente en fases tempranas de neumonía en Covid-19. Además, aunque sea necesario obtener más evidencia al respecto, de momento la adición de tocilizumab está ofreciendo buenos resultados en casos de neumonías más graves.

Uso de la hidroxicloroquina

También intervino en la jornada Oriol Mitjà, investigador de enfermedades infecciosas del Hospital Germans Trias i Pujol. Este señaló que además del uso de antivirales como remdesivir, hay que atender a la efectividad que están demostrando la cloroquina y la hidroxicloroquina. Aun así, al comparar ambos fármacos, se decanta por la hidroxicloroquina porque presenta un mejor perfil de seguridad. Respecto a esta, señala que los estudios in vitro han demostrado que este medicamento interviene en los receptores de las células del virus. También, que las aminoquinolinas prevendrían la infección y la expansión del virus en el organismo

En cuanto a los datos in vivo, Mitjá hizo referencia al estudio del doctor Didier Raoult en el que se demostraba que los pacientes a los que se administraba hidroxicloroquina alcanzaban la supresión viral en el día seis de la enfermedad. Respecto a este, afirmó que a pesar de que el bajo número de participantes en el estudio no arroja resultados concluyentes, sí puede dar pistas sobre las vías a explorar.

De hecho, el uso de este fármaco es uno de los que más se está testando. En palabras de Mitjá, en una reciente reunión de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se vio como se estaba utilizando en diferentes lugares del mundo. En este sentido se observó que, aunque varían las dosis en cada centro, esta variable también influye en el tiempo del tratamiento.

Otros fármacos

Respecto a los tratamientos, dos expertos del Imperial College de Londres quisieron aportar su visión al respecto. Así, Peter Richardson, investigador en esta entidad, concretó que otro de los fármacos que se está estudiando es barocitinib, indicado para artritis reumatoide. A este respecto aclaró que se está probando su eficacia en las fases más avanzadas de la enfermedad.

Su compañero en el Imperial College, Justin Stebbing, compartió una reflexión sobre la manera de actuar. Así, señaló que hay que pensar diferente al tratar esta enfermedad, y no atajar que porque un tratamiento es beneficioso en otras patologías. Por ejemplo, señaló que aunque es habitual administrar corticoesteroides en neumonía severa, él no es partidario de aplicarlos en esta situación. El motivo, que no hay evidencias sobre que estos fármacos aporten beneficios a los pacientes.

Inmunidad frente al virus

Uno de los puntos al que aludió Adolfo García Sastre, virólogo en la Icahn School of Medicine at Mount Sinai en Nueva York, fue la inmunidad. El experto explicó que, más allá de los datos oficiales, el número real de infectados en España podría rondar los cuatro millones. A pesar de que pueda parecer alarmante, García Sastre explicó que podría ser una información positiva. Aclaró que si el número fuera más alto y no se hubieran reportado estos casos, significaría que una gran parte de la población habría pasado la enfermedad de forma leve o asintomática.

Sin necesidad de colapsar más el sistema sanitario, se habría creado la denominada como ‘inmunidad de grupo’. Esta, protegería a una gran parte de la población en caso de un rebrote de la enfermedad, y haría por tanto que un posible repunte fuese mucho más leve a todos los niveles. Y es que, según pruebas en animales, superar el virus garantizaría que se generase inmunidad. Aunque no se sabe de qué manera concreta protegería esta inmunidad, García Sastre si determina que aunque una persona se reinfectase, pasaría la enfermedad de una manera mucho más leve o incluso anecdótica.

En materia de vacunas, el virólogo indicó que se están investigando varias estrategias. Siguiendo este hilo afirmó que la mejor opción de vacuna sería aquella que ofrezca una protección a largo plazo con una única dosis. Remarcó que, aunque esta protección se lograse con varias dosis, la vacuna también sería de gran utilidad. Aun así, García Sastre hizo una llamada a la cautela. Afirmó que aunque las vacunas han sido la mejor respuesta para muchas enfermedades infecciosas, para otras no se ha logrado conseguir una opción eficaz, por lo que opinó que no se pueden poner todas las esperanzas en esta opción.

Aparición y contención

Uno de los temas respecto al coronavirus que mayor debate genera es el relativo a su aparición y contención. A este respecto, Adolfo García Sastre señaló que la única manera de haber evitado la aparición del virus pasaría por un mayor control de los mercados al aire libre en China. Y es que, según apunta, las investigaciones reflejan que el paso del virus de animales a humanos podría haberse dado en este medio.

Más allá de la aparición de la enfermedad, Oriol Mitjá explicó que la propagación de la enfermedad se podría haber frenado identificando los casos de manera temprana y procediendo a su aislamiento. Asimismo, señaló que para evitar la expansión es importante crear estrategias para atajar el número de contactos. Siguiendo este hilo, apuntó a la necesidad de actuar en el denominado ‘secondary attack rate’, es decir que una persona que se sabe que está contagiada no pueda infectar a otros, prestando especial atención a los sanitarios. En este sentido cree que el uso de la profilaxis a priori o posteriori (PrEP o PEP), puede ser útil como ya se ha demostrado en otras epidemias.

Intervención no farmacéutica

Shengjie Lai, investigador principal en WorldPop y la Escuela de Geografía y Medio Ambiente de la Universidad de Southampton, abordó la intervención no farmacológica del brote. En este sentido indicó que las primeras medidas que se tomaron en China para contener la enfermedad fueron la restricción de viajes entre ciudades, el distanciamiento social y la reducción de contacto dentro de las ciudades y el diagnóstico temprano y aislamiento de los casos positivos.

Lei afirmó que con las restricciones se notó un gran cambio en los patrones de movimiento de las ciudades. En el caso de Wuhan este movimiento se redujo prácticamente a la nada. Por ello, estas medidas resultaron especialmente efectivas en el país.

De hecho, Lei aseguró que sin intervenciones farmacéuticas, el tamaño del brote podría haber sido 60 veces mayor en china, haciendo estimaciones hasta el 29 de febrero. Lo que sí puntualiza es que el efecto de estas medidas puede ser variable, ya que se había previsto que la detección temprana y el aislamiento funcionara mejor. En lo que sí cree que no hay debate es en que la implementación de medidas no farmacéuticas de manera temprana es la clave para contener la propagación. De hecho, abogó por mantener el distanciamiento social en China para prevenir que haya otro repunte, aunque apuntó a los casos importados y asintomáticos como el mayor desafío a combatir.


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