En los últimos tiempos se han dado pasos importantes para la implementación de la medicina personalizada como una estrategia sanitaria más en el Sistema Nacional de Salud. Hay una serie de iniciativas actuales en este contexto, pero en Extremadura empezó antes, en 2013, bajo el nombre de ‘MedeA’. Adrián Llerena, presidente de la Sociedad Española de Farmacogenética y Farmacogenómica (SEFF) y director de Inube, es a su vez el director científico del proyecto. Cuenta a EG cómo se está desarrollando una iniciativa pionera para conocer la genética del paciente con el fin de evitar reacciones adversas de los tratamientos. Por ahora son casi cuatro mil las personas estudiadas para poder conjugar variables genéticas y variables clínicas que permitan mejorar la prescripción. Además de ello, MedeA consiste en un programa de innovación sanitaria que busca la implicación de empresas privadas en su desarrollo, a través de la utilización de la Compra Pública Innovadora (CPI).
Pregunta. ¿Qué supone MedeA en el desarrollo de una medicina personalizada?
Respuesta. El proyecto MedeA es la implementación en la práctica clínica habitual de la farmacogenética. Consiste en introducir el estudio del ADN determinadas mutaciones que permitan tener identificado a un individuo para adaptar el tratamiento a esa recomendación. Tratamos a toda la población como si fuera un único individuo cuando, dependiendo del fármaco, podemos encontrar variaciones en el metabolismo, transporte o receptor, lo que hace que la dosis a suministrar pueda ser distinta incluso la propia elección del fármaco puede ser distinta.
P. ¿Qué implicaciones tiene adaptar la prescripción a las propias características genómicas del paciente?
R. La irrupción se halla en que en lugar de dar un fármaco y a posteriori cambiar la dosis o dar otro porque ha habido un problema, tratamos de tenerlo hecho antes con el fin de prevenir. Establecemos una estrategia preventiva de reacciones adversas. La segunda implicación es la generación de sistemas de apoyo a la decisión. La consulta del genoma se va a propiciar mediante la creación de un programa que permita al responsable, a la hora de prescribir un medicamento, cotejar dicho genoma y ver cuál es la medicación más adecuada teniendo además otros factores clínicos y de interacción. Para que aparezca en la historia clínica electrónica y facilite que el médico pueda consultar antes y actuar en consecuencia.
«El reto es que los datos genéticos que se necesitan a la hora de prescribir un medicamento estén a disposición del clínico en el momento que tiene que tomar la decisión»
P. El proyecto viene de varios años atrás, ¿cuáles han sido las mayores complicaciones?
R. El proceso, desde que lo planteamos en 2013, ha sido tremendamente complejo. El componente de innovación aparejado se ha realizado con Compra Publica Innovadora (CPI) desde el sistema sanitario. Se trata de convertir al sistema sanitario en actor en innovación y actuar de manera sinérgica con el tejido empresarial, no tenemos tradición. Planteamos la llegada en masa a toda la población. Que los datos genéticos básicos que se necesitan a la hora de prescribir un medicamento estén a disposición del clínico en el momento que tiene que tomar la decisión, con anterioridad y cargado a la historia clínica electrónica. Ese es el reto. Eso es lo que estamos haciendo y también evaluando el impacto del proyecto.
«El 30 o 40 por ciento de la población tiene algún gen que nos permite recomendar una optimización de su tratamiento»
P. El proyecto está aflorando los primeros resultados, ¿qué conclusiones se pueden destacar?
R. Las personas que han tenido una reacción adversa grave que ha motivado una consulta al sistema sanitario son casi un 30 por ciento. Es decir, la tercera parte de los casos hay que cambiar medicación que está prescrita siguiendo criterios clínicos en función de la genética del individuo. Pensamos que los medicamentos no fallan y cada vez se consumen más y se mezclan más. Esto hace que en muchas ocasiones la atención sanitaria al paciente no sea por la enfermedad sino por las consecuencias derivadas al tratamiento. ¿Cuánta gente tiene un dato genético que le hace diferente a la mayoría y nos ha motivado recomendar un cambio en la dosis o el principio activo utilizado? El 30 o 40 por ciento de casos de la población tiene algún gen que nos permite recomendar una optimización de su tratamiento. Coincide con las reacciones adversas, no siempre es la misma ni todas las reacciones adversas son determinantes. Algunas son una optimización de medicación y en otras es obligatorio el cambio, entre el 10 y el 15 por ciento.
P. ¿Este estudio está orientado a un perfil de paciente concreto como los crónicos, polimedicados u oncológicos, o por contra se podría beneficiar el común de la población?
R. En el futuro será para toda la población, solo que para algunas personas es algo urgente, como en los casos que el fármaco puede producir reacción adversa grave o que la seguridad sea determinante. Los pacientes oncológicos tienes un perfil de reacciones adversas tan graves que casi el paciente tiene asumido que esas reacciones son parte del tratamiento. En salud mental también, los pacientes psicóticos tienen asumido dichas reacciones adveras. En algunos casos el efecto adverso será menos importante, hay un margen, pero en otros puede comprometer la vida del individuo.
P. ¿Podría comentar algún ejemplo concreto?
R. En oncología, por ejemplo, pero también en salud cardiovascular, mental o tratamiento de la epilepsia. Pero esto es algo que ya está regularizado por la Aemps y la Agencia Europea del Medicamento. Cuando se regula un medicamento se recomienda la utilización de una serie de biomarcadores. El 55 por ciento de los fármacos utilizados en la clínica tienen esa técnica recomendada y de los cuales el 10 por ciento son obligatorios. No ha cambiado el concepto de que hay que conocer el medicamento y dosis en base al perfil genético, esa información ya está en la ficha técnica. Estamos implementando lo que es una obligación regulatoria. Hay suficiente evidencia acumulada a nivel de investigación como para llevar a la practica clínica lo que recomiendan las agencias del medicamento. ¿Qué especialidades? Por ejemplo la Fluoropirimidina, Capecitabina o Fluorouracilo, cualquiera de los fármacos de la mayoría que llaman ciclos. Hay una encima que muta en algunos individuos, lo que hace que la dosis haya que bajarla a la mitad. Esto es obligatorio por parte de la agencia medicamento. Hay casos de toxicidad grave que puede comprometer la vida, los pacientes de cáncer se la genotipa para suministrar esos fármacos. Otros fármacos pueden ser los antiagregantes o anticoagulantes que puede producir hemorragias o trombosis. Para estos fármacos hay que genotipar. Antidepresivos como los tricíclicos fundamentalmente son cardiotóxicos. Con las estatinas, como los hipolipemiantes, hay una mutación en el trasportador que introduce la estatina en le interior de la célula que, si no entra, no hace su función y puede causar reacciones adversas conocidas.
«Fármacos fantásticos que cuestan un esfuerzo enorme generar fracasan por interacciones inesperadas que sencillamente desconocemos»
P. Llevar a cabo todo esto conlleva al final un beneficio doble, tanto para el paciente como para la sostenibilidad del sistema sanitario
R. Es imprescindible. Había cierta conciencia de que el abuso del medicamento generaba problemas, pero se ha instaurado en la cultura de que más es mejor. De tal manera que fármacos fantásticos que cuestan un esfuerzo enorme generar por parte de la sociedad, industria o gobiernos fracasan por interacciones inesperadas, porque es tal al cantidad de mezclas que se están produciendo que sencillamente desconocemos. En los ensayos clínicos no se evalúa la politerapia. Tenemos una media de utilización en primaria de 6 fármacos por paciente al día. ¿Qué mezclas se producen ahí? La respuesta es: ¿Y quien lo sabe? Estamos en una situación altamente preocupante, que no percibo en el entorno, en el que fármacos de gran valor terapéutico puede ser que no funcionen. Un alto porcentaje de pacientes que a diario acuden al servicio sanitario están yendo para ser tratados del problema que hemos generado por la utilización de la medicación, costes que se podría ahorrar el sistema sanitario. Estamos poniendo en riesgo la viabilidad a largo plazo.
P. Según su experiencia, ¿España puede liderar este tipo de medicina personalizada?
R. Estamos tomando acciones que nos pueden permitir el liderazgo. Tenemos un valor enorme, con 45 millones de personas tratadas de la misma manera, qué escenario tan bueno para evaluar. En España, con todas las diferentes autonómicas, el SNS funciona de la misma manera. Tener 17 sistema sanitarios funcionando de distinto tamaño e idiosincrasia, si somos capaces de seguir coordinados, es un valor competitivo. Extremadura que es pequeño permite hacer cosas y poder escalar después. Se está modificado la cartera básica de prestaciones del SNS en farmacogenética. No es algo de futuro. Esta primavera España va a ser de los primeros países que va a decir a cada ciudadano «usted tiene derecho a que le estudien un mínimo numero de genes». Podemos acceder a la tecnología y los datos si hay coordinación solidaria. Tenemos un cambio de las condiciones de juego por la variación de la cartera de derechos del paciente. Si todo esto se coordina bien, España puede estar a la cabeza de la implementación. Hay países que han podido invertir más o producir más, pero hablamos de trasladar la información científica a la práctica clínica habitual.
«Vamos a asistir a un cambio de paradigma en la atención sanitaria y todos tenemos que estar preparados para propiciar ese cambio»
P. ¿Cómo acompasar ese cambio de paradigma que supone convertir al sistema sanitario como motor de la innovación?
R. puede haber medicina de precisión si no hay un desarrollo de las tecnologías analíticas de nivel ómico y sin la ciencia de datos. Pero la medicina personalizada debe empezar en primaria. Porque un paciente puede tener cáncer y depresión y acabamos con paciente cambiando de especialista, cada uno con su tratamiento, pero quién integra la medicación es el medico de atención primaria. De elegir un antidepresivo se puede alterar la eficacia de un cáncer. Hay que atender al paciente de la forma más completa, con un tratamiento conjunto. El paciente oncológico no sólo tiene el tumor, tiene dolor, cambios estado de ánimo. Eso significa mezclar fármacos. Necesitamos la llegada de todas las herramientas de datos e Inteligencia Artificial para manejar al paciente. También las ciencias que nos permiten conocer no sólo el genoma, sino el exposoma, a qué se ha expuesto el paciente. Vamos a ir a una integración de datos para el manejo de la optimización del tratamiento, un área que actúa de motor de la llegada de nuevos campos científicos de innovación al sistema sanitario, ciencias analíticas, ómicas y ciencia de datos. El objetivo es tratar de manejar más eficientemente la información para apoyar el proceso de toma de decisiones al sistema sanitario, médico y propio paciente y ser capaces de evaluar lo que le ha ido ocurriendo con toda la medicación que ha ha tomado. Esto antes era imposible ni pensar, hoy en día está más cerca. Vamos a asistir a un cambio de paradigma en la atención sanitaria y todos tenemos que estar preparados para propiciar ese cambio.
