En julio de 2010, el Departamento de Economía de la Salud del Instituto de la Salud de Austria fue designado por la OMS como Centro Colaborador para las políticas de fijación de precios y reembolsos de medicamentos. El organismo renovó este título en 2014 y lo ha revalidado en 2018. Su directora es Sabine Vogler. EG ha hablado con ella sobre las políticas de precios y reembolsos.
Pregunta. ¿Cómo valora el trabajo realizado como centro colaborador desde 2010?
Respuesta. En el momento de nuestra primera designación, varios países habían implementado medidas de contención de costes. El debate sobre la asequibilidad de los medicamentos de alto costo llegó a los países de altos ingresos. Estos cambios impactaron en las actividades del Centro. En 2010, el proyecto PPRI (Información sobre Precios y Financiación Pública de Medicamentos), impulsado por el Ministerio de Salud de Austria con la DG Sanco, ya tenía 4 años de experiencia e incluía a autoridades de 37 países. Hoy, incluye a 90 instituciones de 46 países, así como a la Comisión Europea, la OCDE o la OMS. La red se ha convertido en un modelo de colaboración informal entre autoridades competentes en precios y reembolsos. Trabajando con ellas hemos visto que ya no basta con que los gobiernos sepan lo que hacen otros; también deben aprender los detalles de las políticas implementadas. Las autoridades se han vuelto más conscientes de las limitaciones de las políticas de precios y han buscado nuevas soluciones. Como Centro Colaborador, hemos desplazado la atención a estos desafíos en nuestras actividades de investigación, asesoramiento normativo y creación de capacidad.
P. Una de esas respuestas es la Escuela de Verano en precios y reembolsos. ¿Es porque hay déficit de formación?
R. La Escuela de Verano, dirigida a una audiencia global, es nuestra respuesta a la necesidad que hemos detectado en las autoridades competentes de aprender y discutir en profundidad sobre las políticas para garantizar un acceso equitativo a medicamentos asequibles. En la tercera edición hemos tenido 38 participantes de 23 países, entre ellos Argelia, Argentina, Macedonia, Mongolia y Sudáfrica, así como países de ingresos altos, como Canadá y Países Bajos. Los participantes tenían diferentes niveles de conocimiento y experiencia, desde funcionarios de países de ingresos bajos y medios que apenas han comenzado su viaje hacia la cobertura de salud universal a países con décadas de experiencia en precios y reembolsos. La Escuela permite a los primeros aprender de los que están más avanzados, y a los segundos les permite analizar las limitaciones de las políticas existentes y discutir nuevas opciones. Asegurar el acceso de los pacientes a los medicamentos es un desafío para todos los países del mundo.
P. El acceso ha sido una clave de este tercer programa. ¿Cuáles son los principales retos para los estados?
R. La no disponibilidad y la no asequibilidad de los medicamentos. Es posible que no sean asequibles, bien para los pacientes —en entornos en los que deban pagarlos de su bolsillo total o parcialmente— o bien para los pagadores públicos que cubren sus costos, o parte de ellos. La falta de disponibilidad, en particular de los nuevos medicamentos, a menudo resulta del hecho de que no son asequibles para los pagadores públicos, pero puede tener otras causas. Los mercados pequeños pueden no ser atractivos para el suministro de la industria o para los distribuidores. Otros desafíos que afectan el acceso son los problemas de seguridad y calidad en países de ingresos bajos y medianos (por ejemplo, falsificaciones); el uso irracional de medicamentos debido a determinadas prácticas de prescripción o dispensación; el consumo excesivo de medicamentos o la confianza limitada de profesionales y pacientes en alternativas de menor precio, como los genéricos.
P. ¿Cuáles son, a su juicio, las mejores estrategias para abordar el problema?
R. Desafortunadamente, no existe una política ideal. Cada una tiene sus beneficios y sus limitaciones. Ante ello, se puede apostar por diferentes enfoques. Primero, se puede mejorar el diseño metodológico de las políticas farmacéuticas existentes. Por ejemplo, los países que aplican el sistema de precios de referencia internecional (SPRI) pueden obtener diferentes precios en función de su cesta de países de referencia o del método para calcular el precio. En segundo lugar, se pueden desarrollar e implementar nuevas políticas de precios y reembolsos. Los ejemplos incluyen, por ejemplo, la fijación de precios diferenciales y los nuevos enfoques de colaboración entre gobiernos. En tercer lugar, el desafío del acceso requiere de soluciones que van más allá de los precios y reembolsos, y que incluyen modelos innovadores para financiar la sanidad e incentivar la I+D.
P. ¿Con qué opción se queda usted?
R. Creo que se requiere una combinación de las tres medidas, si bien soy consciente de que particularmente la segunda y tercera opción son desafiantes e implican cambios que requieren mucho tiempo. Aunque es difícil definir la combinación de políticas más adecuada, considero que algunos principios generales son clave. Éstos incluyen la transparencia de la información y los procesos, el monitoreo y la evaluación de las políticas y de los mecanismos que permiten aprender de la experiencia y el intercambio de información y la colaboración entre autoridades de diferentes áreas de un mismo país y entre países.
P. ¿Qué piensa del trabajo conjunto que se explora dentro de la UE, en iniciativas como la de Beneluxa o La Valeta?
R. Considero que los enfoques de colaboración política entre diferentes países son extremadamente útiles. Mi percepción se basa en la experiencia de 12 años que hemos tenido con el PPRI. Aunque es solo una red informal que apunta a un intercambio de información (no una colaboración formal entre países, como Beneluxa y La Valeta), he observado cómo, a nivel político y técnico, los expertos en precios se han inspirado en esta red. Pero también soy consciente de que lleva tiempo poder hablar el mismo idioma. Beneluxa ya ha logrado concluir una negociación conjunta entre Bélgica y Países Bajos y llegar a un acuerdo sobre el precio de Spinraza. Pese a todo, espero que las inversiones iniciales de estas iniciativas puedan ser aún mayores.
P. ¿A qué se refiere?
R. La percepción pública de las colaboraciones entre países como Beneluxa y La Valeta parece centrarse en las negociaciones de precios y la adquisición conjunta de medicamentos. Pero hay otros aspectos a considerar. Como he dicho, los responsables de la formulación de políticas deben usar una combinación de políticas: algunas son aplicables antes en el ciclo de vida del medicamento y otras lo son después. La colaboración también puede ser muy útil en áreas como el Horizon Scanning o en la evaluación de tecnologías sanitarias (HTA), que proporciona evidencia para informar las decisiones de fijación de precios y reembolsos. Considero esta interacción de diferentes políticas implementadas en colaboraciones entre países como un enfoque prometedor para el futuro.
P. Ha dicho que no existe una política ideal. ¿Cuáles son los beneficios y los límites de las políticas de precios en Europa?
R. El SPRI incentiva a lanzar los nuevos medicamentos en países de altos ingresos, lo que limita su disponibilidad en los de menos recursos. Las subastas generan grandes ahorros, pero tienen que hacerse con prudencia y estratégicamente; de lo contrario pueden implicar desabastecimientos. Muchos pagadores consideran que los acuerdos de riesgo compartido o de precio-volumen son una opción para dar acceso a medicamentos que de otro modo no serían asequibles. Pero están vinculados a altos costos administrativos y su contenido suele ser confidencial. Los precios basados en el valor se presentan como la política de precios ideal, pero no está claro cómo se mide el valor. Si bien se pide un mayor uso de la HTA y de la farmacoeconomía en la toma de decisiones sobre precios y reembolsos, esto requiere de importantes inversiones que los países más pobres no pueden costear… Dicho todo esto, querría enfatizar que, pese a las limitaciones de las políticas de precios, es importante tener una regulación de precios ya que los altos precios son una barrera importante para el acceso. También es clave desarrollar la combinación más adecuada de políticas de precios y reembolsos para lograr los objetivos previstos. Algunas son particularmente adecuadas para medicamentos específicos.
P. ¿Por ejemplo?
R. En el mercado sin patente, las políticas de precios competitivos, combinadas con medidas del lado de la demanda para aumentar las cuotas de genéricos y biosimilares, son un buen enfoque.
P. En términos generales, ¿qué cambios requiere la regulación de precios en la UE?
R. Un mayor desarrollo del marco de la política de medicamentos debería garantizar que se implementen y fortalezcan valores como la transparencia, la solidaridad, la asequibilidad y la equidad. Hoy es una práctica común que, para los nuevos medicamentos, los descuentos se otorguen en acuerdos confidenciales. Como resultado, las comparaciones de precios son defectuosas y, al utilizar el SPRI, los responsables de las políticas se arriesgan a pagar de más. Esto genera un desequilibrio en la negociación. Considero que la mejora en la transparencia es un mecanismo importante para fortalecer el poder de negociación de los gobiernos.
P. No hace mucho que la OMS alentaba a fortalcer esta transparencia…
R. Entiendo la transparencia como un concepto general que no solo debe estar vinculado a los precios de los medicamentos y costes de la I+D, sino también a los procesos: por ejemplo, en el establecimiento de prioridades. La transparencia debe dirigirse a todas las partes: gobiernos, industria, profesionales, pacientes y otras partes interesadas.
P. En relación a las limitaciones del SPRI, ¿son los precios diferenciales la solución?
R. Los precios diferenciales no están bien definidos. Con frecuencia se usan como sinónimo de ‘precios de Ramsey’, una estrategia de discriminación de precios aplicada por la industria. Si la fijación de precios diferenciales se explorara como una política conjunta de varios países, los formuladores de políticas tendrían que decidir su mecanismo, como los descuentos en función del PIB o la paridad de poder adquisitivo de los países involucrados. Estos mecanismos deben ser transparentes. Pero los precios diferenciales no resuelven la pregunta clave de cómo establecer el precio inicial y cómo garantizar que los precios diferenciales sean asequibles para los gobiernos. Por lo tanto, todavía no se ha desarrollado una metodología para la fijación de precios diferenciales.
P. A menudo se indica que el uso generalizado del SPRI y el comercio paralelo son la gran barrera para implementar precios diferenciales…
R. Hace años, hicimos un estudio para que la Comisión Europea explorara la viabilidad de los precios diferenciales. El estudio concluyó que sí que existen mecanismos para hacer frente a las barreras del SPRI y el comercio paralelo, pero los otros desafíos mencionados (por ejemplo, la metodología) aún no se han resuelto. Además, la política de precios diferenciales requiere una gran voluntad política de los gobiernos involucrados.
P. ¿Ha llegado la hora de que los estados miembro incrementen la inversión pública en gasto farmacéutico?
R. Después de la crisis, algunas de las medidas más severas que se habían implementado se retiraron o se suavizaron, y algunos países aumentaron su paquete de prestaciones en el área farmacéutica.
P. ¿Con qué mensaje le gustaría concluir esta entrevista?
R. Las políticas de precios y reembolso son mecanismos necesarios para garantizar un acceso asequible a los medicamentos. Su diseño puede variar, dependiendo de los objetivos que se persigan: contención de costes; incentivos para la industria local o equidad en el acceso.
