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El estudio Solidarity, impulsado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) fue diseñado con un objetivo claro: evaluar a gran escala los tratamientos que se están utilizando en pacientes de COVID-19 para ver cuáles reportan más eficacia. Sin embargo, en el diseño de este ensayo no se han tenido en cuenta algunos puntos que son fundamentales a la hora de evaluar la eficacia y seguridad de un fármaco. Por ejemplo, que el ensayo cuente con un grupo de control al que se le administre placebo para ver la diferente progresión de los pacientes a los que se les administra un fármaco y a los que no. Tampoco está aleatorizado, lo que significa que los facultativos no saben a qué pacientes administran el medicamento en cuestión y a cuáles un placebo.

Con todo esto, Roger Paredes, jefe de Sección del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Germans Trías y Pujol de Badalona, concluye que es “un estudio que tiene su mérito”. Aun así, señala que “la ciencia de ensayos clínicos tiene que cumplir una serie de criterios para conseguir el máximo nivel de seguridad o certeza sobre lo que estás observando y en el estudio Solidarity hay factores que no se cumplen”.

Paredes explica que a la hora de diseñar Solidarity, “se hizo una aproximación muy pragmática, intentando simplificar al máximo el procedimiento del ensayo clínico”. En este sentido, el experto apunta que “la intención es buena, pero este diseño genera problemas a la hora de interpretar los resultados”.

Variables cuantitativas y cualitativas

Paredes indica que hay más criterios que no se están cumpliendo. Uno de ellos es que “no se hace un seguimiento monitorizado de los datos, con lo que existe un riesgo de sesgo”. Además, hay variables a las que no se atiende, como que haya confirmación diagnóstica o el tiempo de duración de los síntomas.

El diseño de Solidarity no cumple criterios básicos de los ensayos clínicos, como contar con un grupo de control o aleatorizar quienes reciben el fármaco a evaluar
Roger Paredes es jefe de Sección del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Germans Trías y Pujol de Badalona

Por otra parte, y más allá de estas variables cualitativas, Paredes indica que los datos de Solidarity se evalúan de igual manera, sin ponerlos en contexto. Por ejemplo, precisa, “no se tiene en cuenta el tipo de capacidad asistencial del centro en que se evalúan los fármacos y hay centros de todo el mundo con más y menos recursos; es importante destacar que si tienes un fármaco que funciona bien pero la capacidad asistencial es mala por falta de recursos, este irá mal o peor que en otros grupos”.

En el mismo sentido se pronunció en un artículo publicado por la revista TIME Andre Kalil, profesor de medicina interna en la Universidad de Nebraska. El experto apuntó a la “mala calidad” del estudio de la OMS. “Sin seguimiento de datos, sin placebo, sin doble ciego, sin confirmación diagnóstica de la infección, sin tiempo de duración de los síntomas antes del inicio del tratamiento, gravedad fisiológica inicial desconocida, atención de apoyo proporcionada desconocida, estado de capacidad de atención médica y una gran cantidad de datos que faltan. El diseño de un estudio de mala calidad no puede solucionarse con un tamaño de muestra grande, por muy grande que sea”, señaló.

Experiencia con remdesivir

Los datos difundidos por la OMS sobre Solidarity indican que los regímenes de hidroxicloroquinalopinavir / ritonavirinterferón y remdesivir “parecen tener poco o ningún efecto sobre la mortalidad a los 28 días o durante el curso hospitalario de COVID-19 entre pacientes hospitalizados”. Esto contrasta con los resultados del ensayo ACTT-1, impulsado por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID) y que fue publicado en The New England Journal of Medicine. Estos datos demostraron que el tratamiento con remdesivir “produjo mejoras clínicamente significativas en múltiples evaluaciones de resultados en pacientes hospitalizados con COVID-19”.

En este sentido Paredes concreta que otro problema que se ha observado comparando ambos estudios es que en el caso de remdesivir “los pacientes se tenían que quedar en el hospital durante diez días por las características del ensayo; en el ACTT-1 vimos que muchos pacientes se curaban antes; entonces, si les obligas a quedarse más días en el hospital no vas a ver beneficio a la hora de recortar el tiempo hasta la curación”.

Desarrollando más las diferencias entre el Solidarity y el ACTT-1, Paredes arguye que “en el ACTT-1 sí que se ha visto el funcionamiento de remdesivir en un grupo concreto de pacientes, aquellos que tienen una neumonía bilateral y están al inicio de la insuficiencia respiratoria, es decir, cuando necesitan oxígeno de bajo flujo; en estos pacientes sí que se ha observado una mejoría muy clara: se curaban mucho antes y hubo una reducción de mortalidad significativa”. A este respecto, asevera que “el Solidarity mezcla a todos los grupos de pacieintes” lo que no permite diferenciar el efecto del fármaco por subgrupos.

“En resumen, el Solidarity lo que sí nos dice es que remdesivir no es la panácea para todos los enfermos de COVID-19, y en eso estoy de acuerdo; el problema viene en que hay en determinados pacientes en que sí que tiene beneficio, y este beneficio que observamos en el ACTT-1 es muy superior desde el punto de vista del diseño metodológico”, afirma Paredes. “Este beneficio queda diluido en el Solidarity; sobre todo, hay gente que no lee el estudio de manera cuidadosa y puede decir: ‘remdesivir no sirve para nada’; eso no es cierto”.

En la misma línea se pronuncia a la revista TIME Roger Shapiro, profesor asociado de inmunología y enfermedades infecciosas en la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard. El experto considera que, a diferencia del estudio NIAID, el estudio Solidarity no desglosó a las personas según la cantidad de oxígeno que necesitaban. “La diferencia podría ser importante, ya que aquellos que necesitan menos oxígeno pueden tener una infección antes que los que necesitan más. De hecho, en el estudio del NIAID, los científicos observaron los llamados grupos de flujo alto y bajo, y encontraron que el remdesivir proporcionaba más beneficios para quienes necesitaban menos oxígeno”.

Pautas en la práctica clínica

Para Paredes, prueba de ello, es la pauta farmacológica que se está siguiendo en la práctica clínica. “Ahora estamos usando sobre todo remdesivir y dexametasona”, declara. En este contexto, detalla que “remdesivir se usa fundamentalmente cuando los pacientes comienzan con la neumonía bilateral y necesitan cantidades de oxígeno relativamente bajas; una vez el paciente necesita más oxígeno, se empieza a usar la dexametasona”.

Además, el experto señala que hay más fármacos en estudio para tratar de mejorar el pronóstico de los pacientes con COVID-19. “Estamos estudiando el uso de algunos inmunomoduladores en el estudio ACTT-2; estamos viendo que podría haber un fármaco, baricitinib (medicamento utilizado para determinados pacientes de artritis reumatoide), que añadido a remdesivir podría reportar grandes beneficios a pacientes que ya están en semicríticos y necesitan oxígeno de alto flujo”.

Aun así, Paredes es prudente y recalca que el uso de baricitinib está todavía en investigación. “Remdesivir sigue siendo el standard of care en neumonía bilateral por COVID-19 en pacientes que necesitan bajo flujo de oxígeno; cuando la insuficiencia respiratoria va a más, es cuando empieza a administrarse la dexametasona”.


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