C.M.L. Madrid | viernes, 05 de mayo de 2017 h |

Los avances en el tratamiento del VIH son evidentes y constables en los últimos años, sin embargo, siguen apareciendo nuevos retos como el envejecimiento de estos pacientes.

Pregunta. ¿Cuáles son los retos en la cronicidad del VIH?

Respuesta. En la actualidad varios: en primer lugar la supervivencia: existe una pequeña diferencia en la esperanza de vida de los pacientes VIH con respecto a la población general, que debe mejorar con los nuevos y mejores tratamientos, que son menos tóxicos y mas potentes, y con lo que es posible mantener al VIH suprimido de forma mas eficaz. La recomendación del tratamiento universal a los pacientes VIH, independientemente del número de linfocitos CD4, creemos que ejercerá un efecto beneficioso sobre la supervivencia; y finalmente, los mayores esfuerzos en el diagnóstico precoz, que podrían evitar el diagnóstico de la infección en fases avanzadas. En segundo lugar, las comorbilidades. Los pacientes VIH sufren con mayor frecuencia que la población general determinadas comorbilidades, como son la enfermedad cardiovascular, la osteoporosis, la enfermedad renal crónica, el deterioro cognitivo y algunos tumores. Estas comorbilidades exigen un reto asistencial al sistema sanitario, ya que estos pacientes pluripatológicos requieren un manejo clínico múltiple, por parte de diferentes especialistas y enfermería.

P. La inflamación o el riesgo cardiovascular que acechan a los pacientes con infección de VIH también son desafíos que se plantean….

R. Sabemos que los pacientes padecen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, y que el control de los factores de riesgo tradicionales (hipertensión, lípidos, tabaco, etc.), son elementos fundamentales en su prevención. No hay ninguna novedad en este campo, más allá de los efectos beneficiosos de las estatinas sobre la salud cardiovascular independientemente de su efecto hipolipemiante. El control óptimo del VIH, el cambio a ARVs sin toxicidad CV y de otras fuentes de potencial inflamación, como la hepatitis C, son factores muy importantes en la prevención de estas enfermedades: la aparición de los nuevos fármacos de acción directa contra la hepatitis C, además de curar la hepatitis, probablemente supongan un beneficio en la aparición de enfermedades cardiovasculares.

P. ¿Qué es lo que viene?

R. Hacia fármacos menos tóxicos con altísimas tasas de eficacia, en general en pastilla única o en formas de liberación prolongada. Recientemente se ha aprobado un nuevo ARV, TAF, como parte del backbone, que ha demostrado una reducción de las toxicidades frente a los backbones actuales, a nivel renal, óseo y sin asociación a un aumento del riesgo CV, consiguiendo al mismo tiempo mejores resultados de eficacia.

P. La triple terapia que sigue siendo el paradigma de eficacia clínica y seguridad.¿Qué papel actualmente?

R. La triple terapia es el estándar de tratamiento y existe una enorme cantidad de información clínica que avala este concepto. Existen datos preliminares que hacen pensar que, en determinados tipos de pacientes, reducir el número de fármacos podría ser igual de eficaz, pero estos datos han de confirmarse adecuadamente en ensayos clínicos. Está confirmado que la eficacia de la monoterapia es inferior a la triple terapia, por lo que su utilidad en la clínica también está limitada a pacientes concretos. Por otra parte, la infección VIH es una enfermedad de base inflamatoria, e incluso en pacientes con carga viral suprimida existe un estado de inflamación crónica y de activación inmune. Las terapias alternativas a la triple deben demostrar que poseen una eficacia antiinflamatoria similar a la de la triple terapia para que puedan ser consideradas equivalentes.

P. Se puede decir que el VIH es una enfermedad controlada, pero, los expertos insisten en que hay que ir más allá de la carga viral o los niveles de CD4… ¿En qué momento estamos actualmente?

R. En la actualidad la mayoría de los pacientes en tratamiento presentan supresión viral, pero presentan comorbilidades con mayor frecuencia que la población general. La detección y manejo de las comorbilidades es un reto asistencial importante en estos pacientes.

P. ¿Cómo afrontan los profesionales el envejecimiento de los pacientes?

R. El hecho de que los pacientes envejezcan, es en sí mismo una buena noticia. La infección VIH ha supuesto una altísima mortalidad en los últimos 25 años, en especial al principio de la epidemia, y lo sigue suponiendo en muchas zonas del mundo. Envejecer no es malo, el problema es envejecer mal, con enfermedades o discapacidades. Esto es lo que en lo posible debemos evitar, detectando precozmente las comorbilidades y tratándolas adecuadamente, así como siendo proactivo en el cambio a tratamientos con menores toxicidades.

P. ¿Cómo se están manejando estas comorbilidades asociadas?

R. Con la combinación de diferentes herramientas: detección precoz, manejo basado en la evidencia científica, seguir la norma de “lo primero es no hacer daño”, cambiar proactivamente ARVs que acumulan toxicidades y manejo compartido con otros profesionales sanitarios. Los nuevos fármacos antirretrovirales poseen cada vez menos toxicidades; las más frecuentes son las relacionadas con el área gastrointestinal, la toxicidad renal especialmente asociada al uso de tenofovir disoproxil fumarato, la posible toxicidad CV a abacavir o a determinados inhibidores de proteasa potenciados, y la toxicidad ósea del de tenofovir disoproxil fumarato.

P. ¿Qué nuevas necesidades van surgiendo?

R. Las derivadas de las comorbilidades: manejo de la osteoporosis, de la enfermedad cardiovascular. Los pacientes con VIH deben cumplir adecuadamente el tratamiento y estar en contacto permanente con el sistema sanitario.

P. ¿Hacia dónde va el futuro de esta patología?

R. En primer lugar, hacia la reducción de la incidencia de nuevos casos de VIH. Para conseguir reducir la transmisión es preciso aún mucho trabajo basado en muchos puntos, de los que yo destacaría tres: el tratamiento universal, la profilaxis pre-exposición de las personas en riesgo y la educación sanitaria sobre el riesgo de transmisión. En segundo lugar, el control del VIH desde el inicio tras la infección y el mantenimiento de un adecuado sistema inmune podría permitir que los pacientes con VIH puedan tener un pronóstico similar al de la población general de las mismas características, y finalmente, tratamientos eficaces y sin toxicidad que se puedan mantener a largo plazo. Desde luego, el objetivo final de esta enfermedad es la curación, la erradicación de la infección VIH, que en la actualidad, a la luz de los conocimientos actuales es aún lejano, pero no inalcanzable.

LAS FRASES

El futuro va hacia fármacos menos tóxicos con altísimas tasas de eficacia, en pastilla única”

La detección y el manejo de comorbilidades asociadas al VIH es un reto asistencial”