Por Rafael M. Ortí Lucas, Presidente de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene.
A finales de 2019 observamos atónitos la irrupción de unos casos de neumonía severa vírica en la ciudad china de Wuhan. Provocada por un coronavirus que saltó del murciélago al pangolín y de este a los humanos, según informaron “no se transmitiría tan fácilmente como parecía ni tampoco se esperaba una pandemia de extensión virulenta”. Parece que erramos en todo, en la evolución de la entonces incipiente epidemia y en la falta de atención a la alteración medioambiental que probablemente originó la alteración del ecosistema virus-humanidad, sin duda como consecuencia de la participación humana.
En 2020 fallaron todas las previsiones y, con ellas, se pusieron en evidencia los sistemas de información, la vigilancia epidemiológica, la organización y resiliencia de los servicios de Salud, la falta de recursos sanitarios humanos y materiales y la capacidad de la respuesta en Salud Pública. Vimos cómo la medicina preventiva aplicada se remontaba a la época medieval con confinamientos poblacionales desde marzo que no pudieron evitar las elevadas tasas de ingresos hospitalarios y mortalidad poblacional. La esperanza surgía en noviembre de 2020, apenas un año tras el descubrimiento del SARS-CoV-2, cuando la farmacéutica Pfizer anunció que había desarrollado una vacuna contra el coronavirus con una eficacia del 90 por ciento.
Aunque el 21 de diciembre de 2020 fue autorizada por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) y se pudo “vacunar a Araceli” a los seis días; no fue hasta mediados de año cuando pasaríamos del escepticismo inicial a la certeza de que “las vacunas salvan vidas”. Necesitamos todo el año para vacunar a los grupos de edad, empezando por los mayores de 70, de 60, etc. incluso antes que a personas de grupos de alto riesgo por padecer enfermedades o procesos terapéuticos que limitaban su respuesta inmunitaria, incluso más que la inmunosenescencia. La vacuna frente a la COVID-19” ha sido la protagonista del año. A pesar de ser un término del siglo XVIII, nunca había resonado tanto como para que la Fundéu RAE la eligiera como palabra del año por su “gran presencia en el debate social, político, científico y económico” como por su interés lingüístico al originar expresiones que coparon los medios como “vacunación”, “vacuna de refuerzo”, “negacionista” y neologismos como “vacunódromo” o “vacuguagua”.
La evolución de la pandemia creó grandes epidemiólogos y preventivistas. Expertos sin título, capaces de utilizar términos especializados como tasa de incidencia o índice básico de reproducción y de valorar la pertinencia de practicar aislamientos o cuarentenas a diferentes cohortes poblacionales, a veces incluso con consideraciones de evaluación económica y valoración de la salud mental de la población. También puso de relieve la importancia de una visión global de la Salud Pública, que ignorando el modelo holístico desarrollado por Marc Lalonde en 1974 para afrontar las “Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses” seguía sin dar relevancia a los estilos de vida, ni al contexto medio-ambiental, ni tan siquiera a la biología humana. Y parece que tampoco de manera adecuada al sistema de asistencia sanitaria como sugieren la mala utilización de recursos, los sucesos adversos producidos por la desasistencia sanitaria, las listas de espera y la burocratización de la asistencia excesivas que ponen en evidencia tanto la modernización de los sistemas de vigilancia como la gestión sanitaria, politizada y con signos de urgente necesidad de profesionalización. Con menos de un 25 por ciento de recursos para la atención primaria y del uno por ciento para la salud pública, es evidente que seguimos sin adecuar los gastos sanitarios a los distintos determinantes de salud.
El gran desafío es no seguir navegando a demanda de las olas, sino parar un momento para atender las causas latentes del problema: el rediseño de la educación sanitaria o la potenciación de la investigación específica y la formación especializada en estos campos
Además, son varios los factores que nos hacen cuestionar las actuaciones frente a la pandemia. La visión economicista de la salud pública bajo el lema de “salvemos la economía” ha marcado siempre unas decisiones sanitarias que van a remolque de los acontecimientos. Según venga la “ola” cambiamos las reglas del juego: los indicadores que marcan el nivel de riesgo, el tiempo que debe permanecer aislados los casos, el periodo de cuarentena de los contactos, la vacuna que hay que ponerse, etc. Con múltiples documentos y cambios de protocolos que desmotivan y hacen desconfiar a la población, desterrando la esperanza de conseguir una educación sanitaria.
Las decisiones reactivas a los acontecimientos y no previstas antes de comenzar la transmisión comunitaria son un claro ejemplo de la “paradoja preventiva”. Cuando estamos bien no actuamos porque no tiene sentido o no se nota el esfuerzo y cuando estamos en el pico de la ola llegamos tarde para hacer prevención. Por desgracia, es entonces cuando se interesa la prensa, cuando vienen las prisas por aplicar medidas preventivas, cuando los políticos discuten y cuestionan las decisiones y las culpas, cuando se toman medidas con poca evidencia científica y cuando las que se toman se centran en la responsabilidad de las personas, que se ven forzadas a autodiagnosticarse, automedicarse y, en consecuencia, autoresponsabilizarse de un problema que no han generado; proceso que les hace parecer culpables y repercute sobre su salud mental.
Si algo nos ha enseñado esta pandemia es que no hay que dar nada por sentado. Aunque la sexta ola, la ómicron, nos haga cuestionar hasta la efectividad de las vacunas no es el momento de ser catastrofista. No podemos asumir que se han hecho las cosas bien, pero tampoco cuestionar todas las decisiones debido a la novedad, dificultad, inexperiencia y falta de preparación y legislación para combatir la pandemia.
En este contexto, el reto para 2022 es superar las deficiencias relatadas y saber aprovechar la experiencia y el aprendizaje para realizar cambios en el sistema de salud y de cuidado de la enfermedad (atención primaria y hospitalaria). En seguridad del paciente decimos que un error o un evento adverso es una oportunidad ya que aporta información clave para corregir las deficiencias observadas, para conseguir una mejora continua de la calidad asistencial y, en nuestro caso, de la salud pública española.
El gran desafío es no seguir navegando a demanda de las olas sino parar un momento para atender las causas latentes del problema: el rediseño de la educación sanitaria infantil y del adulto en el país; la potenciación de la investigación específica y la formación especializada en medicina preventiva, salud pública y gestión sanitaria; la actualización de la Ley General de Salud Pública que debería dar respaldo legal y armonizar la aplicación de las medidas preventivas recomendadas; la distribución de recursos con un incremento importante de la proporción destinada a la prevención de la enfermedad y a la promoción de la salud; y la creación de un Centro Estatal de Salud Pública que aglutine los recursos necesarios en el ámbito estatal a la vez que tenga capacidad de actuación transversal a nivel del ámbito autonómico, para priorizar las actuaciones preventivas y de promoción de la salud. Un organismo autónomo o agencia independiente del poder político, con prestigio y autoridad ofrecida por la evidencia científica, trasparente para la población, … con una estructura descentralizada y en red que integre nodos autonómicos, nodos temáticos y nodos centinela basados en unos servicios de Medicina Preventiva de área sanitaria rediseñados para integrar recursos hospitalarios y de salud pública.
