La publicación en el 2023 de los estudios de nuevas moléculas para el tratamiento de la obesidad con resultados sin precedentes en cuanto a la pérdida de peso y mejoría de los factores de riesgo cardiovascular son, sin duda, el gran avance de este año en la especialidad de Endocrinología y Nutrición. De hecho, la revista Science ha calificado estos tratamientos contra la obesidad como el avance científico del año.
No hay mejor noticia que poder disponer de tratamientos efectivos para tratar esta enfermedad crónica cuya prevalencia en el mundo ha alcanzado proporciones pandémicas. Se estima que entre el 39% y el 49% de la población mundial tiene sobrepeso u obesidad y que al menos 2,8 millones de personas mueren cada año como resultado del exceso de peso. En España un 22% de la población tiene obesidad y de seguir la tendencia actual en el 2035 alcanzará cifras del 37%. Esta es sin duda la enfermedad más prevalente en la consulta de Endocrinología y Nutrición y cuyo tratamiento es un continuo reto.
La obesidad se asocia o es directamente la causa de muchos otros trastornos y enfermedades como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia, síndrome de apneas-hipoapneas del sueño, enfermedad hepática metabólica, alteraciones cardíacas y se asocia con el desarrollo de al menos 13 tipos de cáncer. Las personas con obesidad tienen un riesgo cardiovascular y una morbimortalidad aumentadas. A pesar que los conocimientos científicos actuales indican que el origen de la obesidad es complejo y multifactorial, existe todavía un gran estigma hacia esta enfermedad que culpabiliza al paciente por tener malos hábitos alimentarios y ser responsable de la misma. Teniendo en cuenta que el urbanismo también juega un papel, desde la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) se ha liderado el proyecto “Alianza de Ciudades contra la Obesidad” https://www.seen.es/portal/alianza-obesidad, con más de 17 ciudades adheridas con el compromiso común de promover y facilitar los hábitos saludables para su población.
Para facilitar el abordaje de la obesidad la SEEN ha desarrollado una Guía para el abordaje de esta enfermedad en la edad adulta. https://www.seen.es/ModulGEX/workspace/publico/modulos/web/docs/apartados/993/110620_083626_7246364497.pdf. Sin embargo, existen grandes barreras que tendremos que ir salvando para su implementación empezando por el pilar inicial que es el abordaje multidisciplinar para los cambios en los hábitos alimentarios, conductuales y de actividad física. Estos equipos multidisciplinares coordinados por el especialista en Endocrinología y Nutrición que deberían contar con dietistas-nutricionistas, enfermería, psicólogos y especialistas en actividad física, son todavía muy escasos. Por otra parte, el tratamiento quirúrgico para aquellos pacientes con obesidad grave se caracteriza por listas de espera muy largas de hasta 5 años.
Sobre este escenario, la irrupción de los nuevos medicamentos para tratar la obesidad puede cambiar el panorama actual. Hay que tener en cuenta que la pérdida de peso alcanzada con los fármacos hasta el momento comercializados oscilaba entre el 5-6%. Estos nuevos medicamentos desarrollados inicialmente para tratar la diabetes “imitan” una hormona intestinal llamada péptido similar al glucagón-1 (GLP-1) y se unen a su receptor enlenteciendo el vaciado gástrico y actúan a nivel de los centros reguladores del apetito cerebrales induciendo saciedad. Semaglutida a dosis de 2,4mg (dosis 1,4 veces mayor que para tratar la diabetes, de administración semanal y subcutánea), ha mostrado que es altamente eficaz y segura para conseguir pérdidas de peso de alrededor 16% del peso inicial conjuntamente con dieta con mejoría de los factores de riesgo cardiometabólicos, de funcionalidad y calidad de vida. A destacar que una tercera parte de los participantes pudo alcanzar el 20% de pérdida de peso aproximándose al obtenido tras algunas técnicas de cirugía bariátrica. El perfil de seguridad de estos fármacos es alto, los efectos adversos son principalmente alteraciones gastrointestinales en su mayoría transitorias que conllevan un bajo porcentaje de discontinuación.
Este año los ensayos clínicos mostraron que semaglutida también reduce los síntomas de insuficiencia cardíaca y el dato más destacable, sin duda, es la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares mayores (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular) en un 20% comparado con placebo en una población con un evento cardiovascular previo. El siguiente avance farmacológico ha sido unir terapias que imitan múltiples hormonas gastrointestinales y que potencian el efecto sobre la pérdida ponderal. Existen ensayos con semaglutida+ cagrilintida. Tirzepatida es un co-agonista del receptor de GLP-1 y GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide) y ha mostrado en sus ensayos clínicos pérdidas de hasta el 21% del peso corporal inicial con un perfil de seguridad similar al resto de agonistas del receptor del GLP-1. La Agencia Europea del Medicamento ha aprobado semaglutida 2.4 mg y tirzepatida para el tratamiento de la obesidad en enero del 2022 y diciembre 2023 respectivamente. Este año además se han publicado los datos en fases preliminares de otros agonistas del receptor GLP-1 orales (semaglutida 50mg, orforglipron), de tri-agonistas (GLP-1, GIP, Glucagón) como retratutida que ha mostrado pérdidas de peso de hasta el 24%.
Sin embargo, ante estos resultados tan excepcionales se cierne la sombra de la dificultad del acceso a los mismos, puesto que en la mayoría de los países incluido el nuestro estos fármacos no están financiados para tratar la obesidad y hay problemas de suministro. Éste es un aspecto discriminativo frente a otras enfermedades crónicas y refleja su escaso reconocimiento. De hecho, pocos países europeos entre los que destaca Portugal han reconocido la obesidad como enfermedad crónica a nivel de su parlamento. Por otra parte, en Inglaterra se ha aprobado la financiación durante 2 años del tratamiento con semaglutida 2,4mg en personas con índice de masa corporal de 35,0 kg/m2, o excepcionalmente, un IMC de 30,0 kg/m2 a 34,9 kg/m2 y que cumplen los criterios para derivación a servicios especializados de control de peso.
La gran esperanza es que estas nuevas terapias ayuden a la sociedad y autoridades sanitarias a entender mejor esta enfermedad crónica porque solo desde su conocimiento se puede frenar su crecimiento y sus devastadoras consecuencias. Sin olvidar, por supuesto, que esta enfermedad requiere un enfoque global liderado por el especialista en Endocrinología y Nutrición y que se debe luchar por la equidad en acceso a todas las medidas y equipos terapéuticos.
