En el cáncer de pulmón, conocer las dianas terapéuticas hacia las que dirigir los tratamientos es fundamental. Por ello, el diagnóstico molecular se torna fundamental para ofrecer la mejor opción en cada caso. Bartomeu Massuti, secretario del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP) e Ivana Sullivan, miembro de la Junta Directiva del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP), repasan los avances en este ámbito.
Caracterización del tumor
En el proceso diagnóstico del cáncer de pulmón, la caracterización genómica del tumor es fundamental para seleccionar la mejor opción de tratamiento. Como explica Sullivan, el diagnóstico molecular “se analiza desde el estadio IV a los más precoces, porque el arsenal terapéutico es mayor en fases más avanzadas”. Aun así, subraya que lo ideal sería “realizar secuenciación masiva (NGS) en todos los tumores para los que haya tratamientos dirigidos a las posibles alteraciones moleculares”.
Massuti añade que “el diagnóstico molecular en cáncer de pulmón es una necesidad asistencial, no de investigación”. “España, en comparación con otros países europeos tiene un retraso, y el diagnóstico molecular ha surgido de grupos que han considerado necesaria esta tecnología, han adquirido el aprendizaje y lo están aplicando para tomar decisiones en la clínica diaria”. Una de las claves, según Massuti, es que “sobre todo en pacientes con cáncer avanzado, pero también en estadios iniciales, se necesitan los resultados de un estudio genómico; si se hace de uno en uno, no es coste eficiente, pero con la NGS, sí lo es”. Aquí, indica que “no es una tecnología barata, pero es necesaria e imprescindible para tomar decisiones”.
Sullivan precisa que “a nivel español hay mucha inequidad”. Por ello, expone que “desde el GECP, a través del proyecto ATLAS se ha habilitado una vía para aquellos centros que no tienen acceso a una NGS; se están recogiendo, se hace un biobanco y es un grano de arena, pero necesitamos una política más general que permite una mayor equidad”.
A este respecto Massuti desarrolla que “en cáncer de pulmón, la agencia regulatoria estadounidense, la FDA, tiene fármacos autorizados para diez dianas genómicas diferentes y la Agencia Europea del Medicamento (EMA) para ocho; mientras, en España hay financiación autorizada para cuatro y uno más que se añade este mes”. “Es un hecho diferencial, no hay una planificación en este sentido, si hay fármacos aprobados para una alteración concreta, se debería garantizar este diagnóstico y en este momento, Cataluña es la única región que ha impulsado un plan de estas características. El resto son planes teóricos que no están aterrizados en la realidad”, agrega.
Por ello, ambos expertos urgen a hacer un mejor uso de la innovación disponible en diagnóstico y Massuti considera que “es necesaria la centralización para garantizar la equidad en el acceso al diagnóstico, controlar la calidad y buscar la eficiencia, tratando de que los costes sean los menos posibles y que la tecnología adquirida se amortice cuanto antes”.
Un diagnóstico temprano acompañado de la caracterización molecular en cáncer de pulmón, repercute en un abordaje coste-eficiente de la enfermedad
Investigación continua
Las mejoras de las cifras de mortalidad en cáncer de pulmón vienen de la mano de los avances en tratamiento. Así, como explica Sullivan, “se están desarrollando diferentes moléculas, algunas nuevas frente a alteraciones más recientes y mejorando terapias de las que disponemos a día de hoy, ya estén aprobadas o en fases avanzadas dentro de ensayos clínicos”. Para Massuti, “la investigación en cáncer de pulmón es una investigación continua; alteraciones hay muchas, pero las drivers están ligadas a la aparición y crecimiento del tumor y hay que intentar bloquearlas”. Entre estas, se incluyen las 10 aprobadas por la FDA y Massuti apunta que “hay datos con solidez científica para plantearse que son dianas con posibilidad de tratamiento dirigido, por lo que hay que aportar esta evidencia a las agencias reguladoras para que consideren cuanto antes su aplicación para uso humano”.
Esta investigación en tratamientos, como precisa Sullivan, engloba diferentes aspectos. “Va desde las rebiopsias, análisis de mecanismos de resistencia con los medicamentos aprobados… hasta continuar avanzando en el escenario de la medicina de precisión con cada vez más tratamientos dirigidos”. Y es que, como recuerda, las investigaciones en este sentido en cáncer de pulmón fueron pioneras ya que “fue el primer tumor en el que se describieron las alteraciones EGFR, ALK y ROS1, seguidas de otras que se han ido descubriendo consecutivamente”.
Tratamientos innovadores
Los hallazgos sobre mutaciones han sido claves en el tratamiento de la patología. “En EGFR no tenemos, hasta la fecha, nada aprobado superior a osimertinib, en ALK disponemos de diferentes fármacos con mayor o menor penetrancia a nivel de sistema nervioso central, que es un “nicho” en el que muchos pacientes progresan por la ineficacia de determinadas terapias a la hora de atravesar la barrera hematoencefálica y en ROS1 tenemos un problema de financiación, ya que, aunque la EMA ha autorizado fármacos como entrectinib, este no está disponible en España”. Esto deriva, como advierte Sullivan, en que hay que usar opciones con una eficacia menor, ya que “aunque la EMA aprueba, España tarda mucho en financiar, quitando opciones de tratamiento para muchos pacientes”. A este respecto alude a llamamientos como el que ha efectuado el GECP, con un comunicado que incluye nueve peticiones para mejorar el acceso a la innovación en cáncer de pulmón.
En resumen y más allá de tratamientos concretos, Massuti considera que “ha habido dos aspectos disruptivos: los tratamientos dirigidos a dianas y el papel de la inmunoterapia”. En cuanto a los tratamientos inmunoterápicos, el oncólogo considera que “ha sido una revolución, aunque tenemos un cierto talón de Aquiles, que es que tenemos pocos factores predictivos”. Además, cree que este avance ha tenido un impacto notable, ya que “empezó a usarse hace 6-8 años como un tratamiento de segunda o tercera línea cuando se habían agotado opciones con quimioterapia y ahora prácticamente la totalidad de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico y un porcentaje considerable de microcítico son tratados con inmunoterapia”. “Los únicos que no se tratan con esta opción son aquellos con enfermedades autoinmunes, en los que está contraindicada”, puntualiza.
Dianas terapéuticas
Los hallazgos sobre mutaciones han sido claves en el tratamiento de la patología. “En EGFR no tenemos nada superior a osimertinib, en ALK hay desarrollos de diferentes fármacos y combinaciones con mayor penetrancia a nivel de Sistema Nervioso Central, que es un nicho en el que muchos pacientes progresan por la ineficacia de determinadas terapias de atravesar la barrera hematoencefálica y en ROS tenemos un problema de financiación, ya que, aunque la EMA ha autorizado fármacos como entrectinib, no está disponible en España”. Esto deriva, como advierte Sullivan en que hay que usar opciones con una eficacia menor, ya que “aunque la EMA aprueba, España tarda mucho en financiar, quitando opciones de tratamiento para muchos pacientes”. A este respecto alude a llamamientos como el que ha efectuado el GECP, con un comunicado que incluye nueve peticiones para mejorar el acceso a la innovación en cáncer de pulmón.
En resumen y más allá de tratamientos concretos, Massuti considera que “ha habido dos aspectos disruptivos: los tratamientos dirigidos a dianas y el papel de la inmunoterapia”. En cuanto a los tratamientos inmunoterápicos, el oncólogo considera que “ha sido una revolución, aunque tenemos un cierto talón de Aquiles, que es que tenemos pocos factores predictivos”. Además, cree que este avance ha tenido un impacto notable, ya que “empezó a usarse hace 6-8 años como un tratamiento de segunda o tercera línea cuando se habían agotado opciones con quimioterapia y ahora prácticamente la totalidad de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico y un porcentaje considerable de microcítico son tratados con inmunoterapia”. “Los únicos que no se tratan con esta opción son aquellos con enfermedades autoinmunes, en los que está contraindicada”, puntualiza.
La llegada de tratamientos dirigidos a dianas terapéuticas y el papel de la inmunoterapia han revolucionado el tratamiento en cáncer de pulmón
