Un año después de que la pandemia se expandiese por España, los profesionales han acumulado un gran número de aprendizajes para manejar a los pacientes con COVID-19. Estos van desde la importancia del diagnóstico, hasta cuál es el tratamiento más adecuado para ese paciente. Juan González del Castillo, urgenciólogo y vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) en Madrid, analiza la evolución de la situación en este período.
Pregunta. ¿Cómo ha cambiado el abordaje del paciente COVID en urgencias desde el inicio de la pandemia hasta ahora? ¿Cuáles son los principales aprendizajes?
Respuesta. Ha habido dos aspectos clave. El primero se refiere a la estratificación del riesgo de mala evolución del paciente. Durante la primera oleada nos enfrentábamos a una enfermedad nueva, desconocida, con una alta mortalidad. Los errores que se produjeron fueron por falta de conocimientos de la necesidad de estratificar el riesgo; esto podría haber evitado también muchos ingresos hospitalarios que influyeron en la saturación del sistema. Así, lo que hemos aprendido con la COVID-19 es a aplicar lo que hacemos con otras patologías en urgencias: tomar la decisión de si un paciente puede ser manejado de forma ambulatoria o requiere ingreso. También hemos ido aprendiendo detalles más concretos, como manejar a pacientes que tienen neumonía por COVID, que tiene un riesgo de mortalidad más alto que una neumonía por otras causas; en cada caso definimos si es necesario el ingreso o no y en caso de que no lo sea, ver como se procede al abordaje ambulatorio. Creo que es un aprendizaje fundamental puesto que evitar aumentar la presión hospitalaria mejora la calidad asistencial, ahorra costes y repercute en la seguridad del paciente siempre en aquellos casos en que veamos que el paciente puede evolucionar bien sin necesidad de ingresos.
El segundo aprendizaje es el relativo al tema terapéutico y la capacidad de definir el perfil del paciente. Esta enfermedad cursa en diferentes fases, con diferentes complicaciones; si somos capaces de identificar el fenotipo del paciente, su situación, qué complicaciones pueden surgir y así administrar un tratamiento más individualizado basado en cada situación concreto. Estos avances han surgido de las nuevas herramientas y también de los aprendizajes de cosas que no debemos hacer; por ejemplo, tratamientos que hemos desechado porque han demostrado no ser eficaces en investigación y otros que hemos ido perfilando para ver qué pacientes pueden recibirlos.
P. ¿Cómo han avanzado en términos de eficacia los tratamientos contra este virus?
R. Tenemos algún tratamiento que ha demostrado que, administrado en tiempo y forma en el paciente adecuado, disminuye la mortalidad. Hay tratamientos antivirales [como remdesivir], inmunomoduladores, la dexametasona… que en el paciente adecuado reducen el riesgo de fallecimiento. Cabe destacar que es muy importante iniciar los tratamientos en urgencias, por la alta mortalidad que puede causar en los pacientes que llega a ser más crítica. Es crucial entender que la administración temprana de tratamientos ha logrado reducir la mortalidad, por lo que es muy importante administrar el tratamiento preciso lo antes posible, lo que se hace en los servicios de urgencias.
P. ¿Qué importancia tiene el tratamiento precoz con antivirales? ¿En qué parámetros de los pacientes influye principalmente?
R. Tiene una gran importancia. El tratamiento antiviral en la fase temprana de la enfermedad condiciona una disminución de la replicación viral, lo que disminuye la carga viral y repercute en que la enfermedad evolucione mejor y que no pase a la siguiente fase inflamatoria, donde ya son necesarios otros fármacos. Es decir, administrar el tratamiento antiviral repercute en una mejor evolución. Cuanto antes se actúe, menos probabilidad hay de que el paciente sufra la fase inflamatoria que es la que conlleva más complicaciones.
P. ¿Cómo definirías tu experiencia clínica en el hospital en el último año?
R. Ha sido un desafío para todos nosotros. Creo que el comportamiento del hospital como global y de todos los profesionales ha sido increíble, hemos remado todos a una, con un trabajo multidisciplinar muy coordinado y todos los servicios muy implicados y coordinados. Ha sido un gran aprendizaje, también creo que como experiencia vital ha sido muy enriquecedor y a nivel profesional, enfrentarse a esos primeros momentos de desconocimiento ordenando el flujo de pacientes dentro del hospital ha sido muy positivo, ya que a pesar de las siguientes oleadas se ha podido manejar la situación de manera ordenada y adecuada para los pacientes.
P. ¿Qué desafíos quedan pendientes a nivel de urgencias, para afrontar lo que queda de esta pandemia u otras que puedan llegar hipotéticamente en un futuro?
R. En cuanto al desafío de la actual pandemia, la vacunación puede ser clave. Y desde luego, identificar o encontrar el antiviral ideal, que se pueda administrar en fases tempranas y de manera oral, que no requiera ingreso… sería un lujo poder contar con ello. Esto permitiría manejar a más pacientes de forma ambulatoria, con seguridad y un tratamiento específico.
En cuanto al futuro, hemos aprendido mucho; hemos dividido las urgencias del hospital en dos circuitos (una para COVID y otra para el resto de patologías); en este sentido hemos aprendido que se pueden manejar las futuras epidemias. Otro aprendizaje que podemos sacar mirando hacia atrás es el relativo al diagnóstico. En esos primeros momentos, para solicitar un diagnóstico de SARS-CoV-2 había que tener un criterio clínico y uno epidemiológico muy estricto. Veíamos casos sospechosos en servicio de urgencias a los que no se les pedía una determinación por PCR porque no cumplían el criterio epidemiológico. Creo que con esto debemos entender que el criterio clínico debe estar por encima del epidemiológico; eso podría haber contribuido a un mejor control en la primera ola.
