Monitorización remota

Hace unos meses, España ‘superaba’ la primera oleada de COVID-19. Sin embargo, a pesar de la mejora de las cifras durante los meses de verano, en septiembre ha vuelto a aumentar la incidencia de la enfermedad. Con los datos en la mano, toca analizar cómo se actuó en el primer período y ver qué lecciones se pueden aplicar al momento actual. Margarita del Val, viróloga e investigadora en el Centro de Biología Molecular Severo Ochoa (CSIC), analiza la situación de la pandemia en este momento.

Pregunta. ¿En qué punto de la pandemia podríamos decir que estamos en España?

Respuesta. Estamos empezando el otoño, que es el inicio de la época de más riesgo, porque al hacer más frío nos metemos más en interiores y nos aglomeramos más en ellos. Eso lo podemos evitar, y entonces a lo mejor no tendría ese impacto el otoño. Pero yo supongo, que si no hacemos nada distinto de lo que hemos hecho en el verano para controlar la pandemia, tendremos una situación parecida a la que tuvimos hace 11 años con la gripe A. Y es que el cambio de tendencia de empezar a subir de una manera muy descontrolada fue el inicio de otoño, los picos se alcanzaron entre octubre y noviembre.

P. ¿Qué hemos hecho mal, para estar en una situación peor que otros países de nuestro entorno?

R. Supongo que seguir solo una norma, solo hemos usado la mascarilla y no siempre. Nos la hemos quitado con mucha frecuencia y no hemos seguido prácticamente ninguna de las otras normas. Además, una parte pequeña de la población no lo ha hecho; la población mayor lo ha hecho más, puesto que la mediana de edad en la primera ola era de 60 años y en esta segunda de verano es de 38 años. Por tanto, una pequeña proporción de las personas más jóvenes no lo han hecho, mientras que los mayores lo han seguido más.

P. ¿Qué grado de importancia tiene detectar a los asintomáticos para contener la expansión del virus?

R. Es muy importante. Contribuyen con un porcentaje muy importante para el contagio aunque supongan algo menos de la mitad del total de casos. De hecho, así es como se estableció la pandemia a nivel mundial aparte de ser una epidemia local en China. Ha sido un problema que no se haya prestado atención, ni que se haya considerado grave que en verano tuviésemos asintomáticos, porque los asintomáticos es una de las cosas peores que tiene esta infección, que se transmite de una manera silenciosa. Para ello, hay que hacer más test, ampliar los rastreos, y no reducir la duración de la cuarentena de los contactos.

“Para controlar a los asintomáticos es necesario hacer más test, ampliar los rastreos y no reducir la duración de la cuarentena de los contactos”

P. Una de las dudas que está surgiendo es acerca de las reinfecciones; ¿se ha descubierto algo más sobre la protección que otorga haber pasado la infección?

De este virus se sabe poco. Con otros coronavirus las personas que se reinfectan lo hacen entre los dos y cuatro años posteriores, y estos para los que sí tenemos inmunidad, cursan una infección benigna. Con aquellos coronavirus en los que hay reinfección entre cada dos y cuatro años, con el mismo virus en la misma persona, son sujetos sin ninguna característica particular. Y cuando se reinfectan, vuelven a subir los niveles de anticuerpos, que es la punta del iceberg para medir la respuesta inmunitaria.

Con este coronavirus se sabe que con los primeros 30 millones de infectados diagnosticados en el mundo -que no se sabe si son 300 millones o cuántos reales- no se habían descrito infecciones más graves segundas que las primeras. Esto son muchas personas, aunque solo parte de su índice de respuesta. Si nos fijamos por ejemplo en los sanitarios en España, en concreto en un centro que ha abordado esta materia en unas jornadas, el Hospital Clinic, que sus sanitarios han estado muy expuestos en la primera oleada a una segunda infección o repetidas infecciones, no han mostrado tampoco infecciones segundas más graves que las primeras incluso ni siquiera aparentes. Pero esto ha sido en los primeros meses, el resto de inmunidad no la tenemos medida todavía, pero es de esperar que como ocurre con muchos virus los anticuerpos hayan ido cayendo un poco.

Ahora se han descrito un par de casos bien documentados, porque solo estos se pueden considerar reinfecciones. Esto sucede cuando se puede determinar la secuencia del virus de la primera infección, se toma ahora la muestra, se secuencia el virus de esta segunda supuesta infección y se ve que son distintos. Sólo con la detección de síntomas no puedes saber si hay reinfección. Y en esos dos casos que se han visto, uno ha sido más leve y otro más grave, pero son solo dos casos, con eso yo no haría mucha deducción.

En esos dos casos aunque están bien documentados, han analizado si al reinfectarse han generado una nueva respuesta inmunitaria, pero no han documentado si estas personas tenían virus infeccioso, es decir virus vivo en sus secreciones. Por tanto la pregunta más importante que resolver sería es si transmiten virus y contagian, y esto ha quedado sin responder. Con otros coronavirus los reinfectados sí que contagian, puesto que habiendo muchas personas inmunes, estos siguen circulando entre la población; por tanto, pueden contagiarlo los que están inmunes.

P. Hay proyectos de vacuna muy avanzados; ¿cree que en los próximos meses podrán empezar a administrarse las primeras vacunas como vaticinan voces de diversos ámbitos?

Se puede vaticinar lo que se quiera, pero de momento los datos no permiten decir nada. Los datos lo único que pueden decir es que si la fabricación va bien, se tendrán las dosis. Pero saber si va a ser segura y eficaz, hasta que no se den todos los resultados, no lo sabremos. Las primeras vacunas entran ahora en la fase más difícil de los ensayos clínicos, la Fase III, donde se empiezan a ver más problemas de seguridad simplemente porque van alcanzando unos números un poco mayores. Al probar las vacunas en decenas de miles de personas, se pueden ver problemas de seguridad con bastante más frecuencia, no los frecuentísimos que se verían con 10 o 20 personas, pero los que ya son bastante frecuentes, que son uno entre decenas de miles.

” Las primeras vacunas entran en la fase más difícil, la Fase III, donde se VEN más problemas de seguridad porque ALCANZAN unos números mayores “

Sobre la eficacia, por ahora se ha visto lo mínimo que se le puede pedir a un candidato a vacuna, y es que cuando introduces una cosa extraña en un organismo, ese agente extraño induzca una respuesta inmunitaria. La respuesta inmunitaria siempre se induce frente a cualquier cosa extraña incluso aunque no sea realmente dañina. Así que, este sería el mínimo requerimiento. Pero pedirle que proteja frente a síntomas o mejor, que proteja frente a la multiplicación del virus para que ni siquiera sean sintomáticos, eso es lo difícil. Eso solo se verá cuando los voluntarios vacunados se expongan a la infección, no podemos saberlo.

Por lo tanto, vaticinar se puede vaticinar lo que se quiera, pero no se ha basado en nada porque todavía no lo sabemos. Cuando haces un ensayo clínico con un medicamento para curar algo, en las primeras fases puedes ver si tienes perspectivas de que están mejor los que están tratados o si están igual que los que no están tratados; pero con las vacunas hasta que no se infecte la persona vacunada no has visto nada. Estamos a ciegas, es una ‘caja negra’ total.

P. Con tantos proyectos en marcha, prácticamente conocemos cada semana nuevos datos sobre los estudios en vacunas. ¿A qué indicadores debemos atender para ver si los resultados son realmente positivos?

R. Estos son indicadores que llaman de eficacia, palabras que se usan en ensayos clínicos, pero es un indicador de inmunogenicidad nada más. No tenemos ni idea si los anticuerpos van a ser interesantes para proteger. Tampoco si los linfocitos T van a ser interesantes para proteger ni si hacen falta 7, 70 o 700 de anticuerpos o de inmunidad celular. No tenemos idea si necesitamos de los unos y de los otros, cuántos hacen falta para proteger y si se produce una sinergia.

Tampoco sabemos cuál es el correlato de protección, es decir, qué medida te puede decir que una determinada vacuna va a proteger. Asimismo, no sabemos qué nivel cuantitativo de ese supuesto correlato si lo tuviésemos sería el que garantizaría protección frente a síntomas y, muy superior, protección frente a la multiplicación del virus y por tanto a que la persona sea contagiosa si se reinfecta aunque sea benigna la infección.

P. ¿Y cuándo podremos comprobarlo?

R. Sólo cuando los voluntarios se infecten podremos ver si la vacuna está protegiendo. Además sabremos el punto fundamental de las vacunas: sabremos si causan una reactividad adicional el estar prevacunado frente al no estarlo, que es lo que ha pasado en otros casos con vacunas experimentales de coronavirus; que la vacuna predisponía a una mayor reacción inflamatoria todavía que la enfermedad sola. O sea que era peor el remedio que la enfermedad. Eso solo lo sabremos tras la infección. Respecto a los aspectos de protección sólo tendremos la más mínima pista tras la infección y al igual que sobre aspectos importantes de seguridad, que ahora ya se están viendo algunos. Por lo tanto para mí sigue siendo una ‘caja negra’.

P. ¿En qué punto se encuentran los proyectos de investigación de vacunas que están llevando a cabo los grupos del CSIC?

Siguen sin incidencias. Se han hecho ya ensayos preclínicos de dos de ellas y la tercera está empezando. Las que van más rápido son las basadas en el vector que se utilizó también, junto con otros, para erradicar la viruela en el mundo hace 40 años y en el vector basado en ADN; esas son las que ya han hecho ensayos preclínicos y siguen avanzando. Por lo menos una de ellas, la de la viruela, ya está en fase de producción en planta para intentar producir a gran escala la producción de dosis para los ensayos clínicos. Los ensayos clínicos de esta, de la vacuna de la viruela, también se están ya planeando, y se está debatiendo ahora mismo cómo y dónde se van a hacer, está bastante avanzado.

También hay un proyecto con una vacuna basada en replicones, que a su vez están basados en virus atenuados selectivamente reduciendo las zonas de virulencia que evitan que se propague y convirtiéndolo en replicón sintético. Este está empezando ahora los ensayos preclínicos en animales.

Pero por ahora no ha habido ninguna incidencia en ninguna de ellas, de momento van bien.

P. Una vez comience a administrarse la vacuna, ¿cuánto tiempo aproximadamente tardaremos en ver sus efectos en la sociedad?

R. Depende de lo que haga esa vacuna. Si es una vacuna que solo protege de los síntomas no vamos a vacunar a personas sanas que en cualquier caso no tendrían apenas síntomas. No aportaría ningún beneficio. ¿O vamos a intentar protegernos de síntomas como que te duela un poco la garganta o dolor de cabeza? A lo mejor en estos casos el beneficio no compensa el riesgo. Es decir, si sólo protege de síntomas, únicamente vacunaremos a personas de grupos de riesgo, para lo cual tendremos que demostrar que en los grupos de riesgo esa vacuna es segura. Y eso es particularmente importante, puesto que una de las posibilidades es que la vacuna induzca que la infección curse más inflamatoria de lo habitual, lo cual sería un gran problema. Por lo tanto hay que certificar la seguridad en los grupos de riesgo antes de administrársela.

Si es una vacuna maravillosa que protege de todo, como la vacuna actual atenuada de la polio con la que se está a punto de erradicar esta enfermedad en el mundo, entonces se podría vacunar sin distinciones. Aquí, se podría empezar vacunando a aquellos que más protegen a los grupos de riesgo; esto sería, a las personas que cuidan a estos grupos de riesgo (dependientes y mayores) y los sanitarios para que no transmitan ellos a su vez el virus a nadie. Pero eso solo si protege de que las personas no sean contagiosas. Es decir, solo si protege de que se multiplique el virus cuando se infectan, lo que no logran todas las vacunas.

“Si (una vez tengamos la vacuna) tenemos a toda la AP dedicada a vacunar de coronavirus, que es una decisión que se puede tomar, este proceso iría más rápido”

Pero son importantes las vacunas, aunque solo protejan de los síntomas, contar con una de estas sería positivo. Acerca de cuándo podría verse el efecto sobre la población no tenemos una respuesta clara, depende de cómo sea la vacuna. Pero las campañas de vacunación por otra parte tienen bastante efecto; cuando se inicia la campaña de vacunación de la gripe en atención primaria sin otras cargas habituales lleva semanas, y la atención primaria se vuelca mucho en eso, poniendo el máximo de su capacidad. Si tenemos a toda la atención primaria dedicada a vacunar solo del coronavirus, que a lo mejor es una decisión que se puede tomar, pues este proceso iría más rápido. Depende de cómo se planteen las campañas claramente y a cuanta población pueda administrarse esta vacuna.

P. En caso de que dentro de, pongamos un año, no contemos todavía con una vacuna, ¿qué escenario se contempla? ¿Se ralentizaría la transmisión al aumentar una cierta inmunidad de grupo, o podría mantenerse un ritmo similar al actual?

R. Yo creo que con la inmunidad de grupo no podemos contar en ciertas cosas, porque con los otros coronavirus no hay inmunidad de grupo. Hay inmunidad personal, es decir, el virus se transmite de unas personas a otras y cada dos o cuatro años cada persona se vuelve a infectar. Si esa persona no tiene inmunidad, aunque la tengan un 99,9 por ciento de los que le rodean y otro con inmunidad le ha transmitido el virus, esa persona enfermará más grave que su entorno. Con los otros coronavirus no hay inmunidad de grupo, habría que esperar a que cada uno haya pasado la infección y que además le haya dejado una buena memoria inmunitaria.

“COn la inmunidad de grupo no podemos contar, porque con otros coronavirus no la hay, con estos se genera inmunidad personal”

Si en una oleada tan trágica como la de los meses de marzo y abril hemos llegado a tener un 5 por ciento de personas que han superado la infección, o imaginando que se ha infravalorado o subestimado ésta sea un 10 por ciento, tendríamos que pasar 10 oleadas como esa para conseguirlo. Y aun así esto es una especulación total. Parece que hay muchos casos, pero lo que hay es muchas personas vulnerables.

P. ¿Estima que esta oleada va a ser igual de fuerte que la anterior?

R. Yo espero que aprendamos de la primera. Que en algún momento se muestre que además de los que ven en riesgo su vida, alguien más ha aprendido. Pero realmente los únicos que han aprendido claramente, son los que han visto en riesgo su vida y se han protegido, y por eso no han estado casi representados entre los casos en verano. Pero no solo las personas, sino las autoridades tienen que tomar la responsabilidad de tomar las medidas tempranas y eso era de las cosas más sencillas de aprender de la primera oleada. Esto no se ha aprendido en general prácticamente en casi ningún sitio. Aunque hay excepciones, en general no se han adoptado medidas tempranas.

P. Con la aparición de este patógeno, y se prevé que por otros motivos como puede ser el cambio climático aparezcan más, ¿se prevé que se den más situaciones de este tipo a lo largo del tiempo?

R. Epidemias surgen cada par de años en el sudeste asiático de virus respiratorios. Antes eran típicamente gripes derivada de las aves, gripe aviar, pero ya los coronavirus han entrado completamente en el escenario. Ha habido tres epidemias de coronavirus graves en los últimos 17 años. Y de gripe aviar se han controlado antes, aunque estas también se han controlado bastante. Pero que surjan, seguirán surgiendo. La pregunta es, ¿cuándo va a surgir uno que se transmita bien entre los seres humanos? Es impredecible. A día de hoy no han aprendido suficientemente de la primera oleada ni las autoridades ni un número demasiado grande de personas.

Pero yo espero que ocurra igual que en el sudeste asiático, donde hemos visto que los países estaban preparados, las autoridades tenían protocolos desarrollados que se han aplicado inmediatamente, la población ya estaba preparada y sabía lo que había que hacer, así como que cuanto antes se haga es mejor; con todo esto se ha respondido bien, y se han controlado bien las epidemias tanto en países no autoritarios como China como en países más autoritarios como Taiwán. Y se han controlado en mitad del invierno. Así que yo espero que en futuras pandemias algo aprendamos los españoles, europeos… los occidentales en general, porque no parece que lo hayamos hecho. Espero que algo quede de todo eso.

“espero que ocurra como en el sudeste asiático, donde hemos visto que los países estaban preparados, las autoridades tenían protocolos y la población sabía qué hacer, así como que cuanto antes, mejor”

Con el calentamiento global pueden venir epidemias, probablemente será porque los insectos que las transmiten establezcan su ciclo de crecimiento durante todo el año en un lugar, como puede ser España. Las enfermedades tropicales se caracterizan porque las transmiten insectos que solo son viables cuando hace calor todo el año o no hace frío; ahí las condiciones de control son distintas, por lo que espero que también nos preparemos para ello. Este fenómeno implica controlar todas las poblaciones de insectos y hay investigadores que saben perfectamente hacer un censo de qué está ocurriendo, de si están infectados o no, por lo que obviamente hay que apoyar también esa investigación. Y luego, conocer cómo bajar los números. Si hay virus procedentes de insectos pero el número de casos se mantiene muy bajo entre las personas, no hay una transmisión importante. Pero si hay muchos casos empieza a descontrolarse.

Además hay que darse cuenta de que esto es un concepto que se puede englobar en la salud animal, además de la salud humana, tanto de animales domésticos como de salvajes y silvestres. Por ejemplo el brote del virus del Nilo que no es vertical, está transmitido por los mosquitos de caballos a personas, y aunque también por aves, en este caso parece que es de caballos a personas.

P. ¿Cuándo estima que podremos volver a algo parecido a la ‘vieja normalidad’ (si es que esto se ve como un escenario posible)?

R. En unos años yo creo que sí. Cada vez debería quedar menos tiempo, así como menos medidas y restricciones. Pero es que ahora mismo hay muchas personas vulnerables todavía. Debemos tomarlo como una época de la vida que es más dura; como cuando estás haciendo la carrera y tienes que estudiar mucho pero después de los exámenes viene un momento en que se acaban y parece increíble. Esto también pasará, pero hay que prepararse para una maratón y no un sprint de volver a estar dos semanas confinado y ya cuando se ha acabado  se ha acabado la pandemia, no. Esto es una maratón. Hay que guardar fuerzas y emplearlas continuamente.

“Cada vez debería quedar menos tiempo, así como menos medidas y restricciones. Pero es que ahora mismo hay muchas personas vulnerables todavía”


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