La oncología es un área en el que la investigación no cesa y las innovaciones terapéuticas son casi continuas. Así, durante el III Curso Internacional Onco&Fir: Formación en Oncología para Farmacéuticos Hospitalarios, celebrado en Valencia los días 7 y 8 de marzo, los expertos abordaron las novedades farmacológicas que ya son una realidad y aquellas que se esperan que lleguen en un futuro cercano, con el objetivo de formar a los farmacéuticos hospitalarios en este ámbito.
Tumores genitourinarios
Ignacio Durán, del Hospital Marqués de Valdecilla de Santander profundizó en las novedades del tratamiento de los tumores genitourinarios, donde “las innovaciones están siendo constantes y merecen un análisis profundo” por parte de equipos multidisciplinares antes de traducirlo a la práctica clínica.
En cáncer de vejiga, hay nuevos fármacos aprobados por la EMA (avelumab, enfortumab vedotin y nivolumab) tanto en el contexto adyuvante como en el contexto de enfermedad avanzada como mantenimiento o en terceras líneas.
En cáncer renal, las innovaciones vienen de la mano de los datos en adyuvancia: se espera que la EMA apruebe pembrolizumab adyuvante este 2022. Y el cáncer de próstata está siendo testigo de la llegada de múltiples opciones de tratamiento; una de las novedades que están por llegar en este tipo de tumor es el fármaco lutecio PSMA.
En las novedades del tratamiento de los tumores genitourinarios, las innovaciones están siendo constantes y merecen un análisis profundo por parte de equipos multidisciplinares antes de traducirlo a la práctica clínica
Por su parte, Ana Rubio, del Complejo Hospitalario de Toledo, analizó el beneficio o valor de estos fármacos para los pacientes, a los que se les ha hecho una encuesta sobre eficacia, seguridad, riesgo y conveniencia. “El 31 por ciento de ellos preferían resultados de supervivencia global, que es lo que más les importa”, apuntó. Además, algunos estaban dispuestos a sacrificar parte de evidencia clínica si obtenían resultados positivos en mejoras en calidad de vida.
Melanoma
En melanoma, Eva Muñoz, del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, resumió cinco innovaciones: la adyuvancia y neoadyuvancia; las nuevas combinaciones y secuencias, como la combinación de nivolumab con ipilimumab; los nuevos endpoints; las flat doses; y las nuevas vías de administración.
Destacó la adyuvancia, que ya es una realidad en estadios III y IV resecados. “Es una innovación porque, en el contexto adyuvante no teníamos prácticamente ningún fármaco aprobado”, señaló Muñoz. Ahora, diferentes ensayos han llevado a la aprobación de diferentes fármacos: tanto de nivolumab como pembrolizumab, basados en inmunoterapia, como la combinación de dabrafenib y trametinib en el contexto de terapia dirigida. Son los primeros fármacos en demostrar beneficio en adyuvancia en melanoma, con un perfil de toxicidad aceptable.
Sin embargo, tal y como explicó Eva González, del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, no se sabe la adyuvancia óptima en BRAF mutado porque “no hay estudios comparativos”. Las guías instan a decidir de manera individualizada en función del perfil de toxicidad. Asimismo, en el estadio IIIA existe gran incertidumbre sobre el beneficio de la adyuvancia en estos pacientes. “La decisión entre tratar y observar depende del riesgo de recurrencia del melanoma y el riesgo de toxicidad del tratamiento adyuvante”, indicó González.
Cinco innovaciones en melanoma: la adyuvancia y neoadyuvancia; las nuevas combinaciones y secuencias, como la combinación de nivolumab con ipilimumab; los nuevos endpoints; las flat doses; y las nuevas vías de administración
Cáncer de ovario
“Para hablar de las novedades terapéuticas en cáncer de ovario es imprescindible hablar de biomarcadores que, después de muchos años, ya han sido incorporados a la práctica clínica”, afirmó Andrés Redondo, del Hospital La Paz de Madrid. La principal innovación terapéutica en este tumor es la llegada de los inhibidores de PARP. Redondo mencionó tres estudios relevantes: uno con olaparib, otro con olaparib en combinación con bevacizumab y el tercero con niraparib. “Los pacientes con BRCA mutado deben recibir inhibidores de PARP (olaparib o niraparib) y, en pacientes con BRCA wilde type, dependerá de si es HR proficient (se debe añadir un inhibidor de PARP de mantenimiento, bien niraparib o bien olaparib-bevacizumab) o si no se puede hacer el test HRD o sale resultado indeterminado (también bevacizumab o niraparib)”, explicó.
Con la vista puesta en el futuro, existen cuatro ensayos pendientes de resultados en primera línea que están evaluando si añadir inmunoterapia a esta quimio seguida de inhibidor de PARP podrá mejorar los resultados actuales.
Otras indicaciones que no están financiadas, pero que están disponibles son, según Vicente Escudero, del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, rucaparib en el caso de tratamiento y la combinación de olaparib con bevacizumab en pacientes HRD positivo. “En pacientes en recaída es donde más alternativas tenemos”, apuntó Escudero. Todas las opciones mencionadas tienen efectividad y beneficio clínico similar: “Niraparib y rucaparib, en las distintas indicaciones, tienen un valor de 3, mientras que olaparib, en sus dos indicaciones, su valor es de 4”, concluyó.
“Para hablar de las novedades terapéuticas en cáncer de ovario es imprescindible hablar de biomarcadores que, después de muchos años, ya han sido incorporados a la práctica clínica”
Andrés Redondo, del Hospital La Paz de Madrid
Cáncer de pulmón
De la innovación surgida alrededor del cáncer de pulmón se encargó Antonio Calles, del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Se centró en las mutaciones del exón 20, unas “mutaciones atípicas que solo ocurren en el 10-15 por ciento de los pacientes con adenocarcinoma de pulmón EGFR avanzado”, expuso. Los diferentes fármacos que específicamente se han diseñado para inhibir las mutaciones del exón 20 de EGFR son mobocertinib, osimertinib y amivantamab.
Amivantamab es una molécula que ha aparecido recientemente y que mejora la respuesta. También se está estudiando la combinación de amivantamab con lazertinib, que, por primera vez, supera el umbral del 40 por ciento de respuestas objetivas en pacientes previamente tratados, algunos politratados. Muestra respuestas duraderas con supervivencias libres de progresión y supervivencias globales.
Otra indicación es ALK, en la que ha habido pocos avances: “Sabíamos que lorlatinib era un fármaco que, comparado con crizotinib, mejoraba los datos de eficacia. La novedad es que recientemente ha recibido la valoración favorable del CHMP de la EMA”, señaló Calles.
Por su parte, Esther Carcelero, del Hospital Clínic de Barcelona explicó que las terapias dirigidas muestran resultados muy prometedores. Sin embargo, “en España, a pesar de disponer de tratamientos dirigidos para EGFR, no están financiados”, lamentó.
Apuntó a un estudio en pacientes con cáncer de pulmón mutado resecado, donde osimertinib demostró un beneficio en la calidad de vida desde el inicio del tratamiento, algo “importante al tratarse de una terapia adyuvante”. La EMA lo aprobó en junio de 2021, pero en España no está financiado.
Los diferentes fármacos, que específicamente se han diseñado para inhibir las mutaciones del exón 20 de EGFR, son mobocertinib, osimertinib y amivantamab
En cuanto al papel del farmacéutico, Carcelero considera que puede participar en estudios de interacciones. “Podemos participar activamente también en la farmacocinética de estos fármacos, puesto que son muy nuevos y tenemos experiencia; podemos ayudar a los oncólogos a obtener el máximo beneficio del paciente, y también en el manejo de la adherencia”, concluyó.
Cáncer de mama
Las novedades terapéuticas respecto a cáncer de mama, en términos de seguridad, fueron abordadas por Vega Iranzo, del Hospital General Universitario de Valencia, que diferenció entre enfermedad luminal, HER2+ y triple negativo.
Hasta que las agencias permitan utilizar trastuderuxtecan, los especialistas continuarán utilizando el estudio Cleopatra, con el TDM 1. Respecto a triple negativo, los avances más significativos han sido en torno a la inmunoterapia, ya que todas las pacientes se benefician, independientemente del biomarcador. Respecto a enfermedad metastásica, destacó el valor del PDL-1 como predictor de beneficio para los inmuno check points, tanto con el atezolizumab como el pembrolizumab.
En la práctica clínica, la especialista insistió en el papel de olapalib adyuvante, que incrementa la supervivencia libre de progresión y la supervivencia libre global de las pacientes de alto riesgo triple negativas, especialmente pacientes jóvenes con cáncer de mama hereditario por mutaciones a nivel de BRCA.
Por otra parte, con sacituzumab govitecán, un anticuerpo conjugado que actúa a nivel de los canales de calcio en las superficies de membrana intracelulares, hasta el 96 por ciento de las pacientes triples negativas expresan por inmunohistoquímica TROP-2. “No es que necesitemos biomarcadores, es que va a utilizarse sin biomarcador”, subrayó Iranzo.
Para enfermedad luminal, Ana Moya, farmacéutica hospitalaria del Hospital General Universitario de Valencia, señaló como innovaciones abemaciblib en adyuvancia, y en cáncer metastásico, alpelisibib. En enfermedad HER2+ metastásico, destacó el TR- deruxtecan y la combinación de tucatinib, capecitabina y TR.
Respecto a triple negativo, los avances más significativos han sido en torno a la inmunoterapia, ya que todas las pacientes se benefician, independientemente del biomarcador
Por último, en cáncer de mama triple negativo en neoadyuvancia destaca pembrolizumab. En adyuvancia, destaca a su vez este fármaco y olaparib. Y, por último, en cáncer de mama triple negativo metastásico está el sacituzumab govitecan.
Tumores digestivos
Aunque los tratamientos de tumores digestivos parecían estancados -existían los mismos estudios que avalaban los mismos tratamientos desde hace casi diez años-, se han anunciado novedades.
En el cáncer de colon, trastuzumab ha sido el fármaco que ha culminado los nuevos tratamientos en este tumor. Según apuntó Marcos Melián, de la Fundación Instituto Valenciano de Oncología-IVO, supone un cambio en el paradigma y permite su uso en pacientes tratados previamente con fármacos anti HER2. Sin embargo, Javier Letellez, del Hospital de Fuenlabrada, indicó que son pacientes con peores respuestas al tratamiento habitual con anti EGFR, ergo pueden tener una menor supervivencia.
Por otro lado, en el hepatocarcinoma, no se han visto diferencias en supervivencia libre de progresión, pero sí en las tasas de respuestas para la combinación de durvalumab-tremelimumab. No obstante, ambos expertos lamentan que en la actualidad solo exista sorafenib como única alternativa terapéutica, ya que el resto de combinaciones no están financiadas.
Tras casi diez años de estancamiento en el tratamiento de tumores digestivos, trastuzumab ha sido el fármaco que ha culminado los nuevos tratamientos en cáncer de colon
En cuanto al colangiocarcinoma, durvalumab ha sido toda una novedad después de 12 años de “estancamiento”. Otros fármacos, como pemigatinib o erdafitinib, serán alternativas, no en primera línea, pero sí en las sucesivas. “En próximos estudios, podrían posicionarse en líneas más tempranas”, indicó Letellez.
