carlos b. rodríguez Madrid Las rupturas se producen cuando existe una suficiente masa crítica que considera imposible continuar con una situación actual y que, claramente, conoce el camino hacia el que debe orientar su situación. Si se parte de esta base, y de las políticas que se implementan a nivel central y autonómico, se puede deducir que el SNS se encuentra al inicio de un periodo reformista. La clave está en cómo de profundas deben ser esas reformas. La Fundación Alternativas quiso dar respuesta a esa pregunta la semana pasada con la presentación de cuatro informes: el primero netamente político, sobre el sistema en general; los otros tres sobre aspectos concretos del mismo (evaluación económica, Atención Primaria y listas de esperas). Todos comparten una orientación común: es preciso cambiar el funcionamiento del SNS. Dos de ellos piden hacerlo desde su misma base, la Ley General de Sanidad. Meses después de que todos los grupos parlamentarios celebraran el 25 aniversario de la ley de Ernest Lluch, parece imposible que haya alguien que piense en esta norma como un mito que hoy impide que las cosas se aborden bien, pero así precisamente la define Javier Rey del Castillo, responsable del informe “Una nueva Ley General de Sanidad para el SNS”. Y precisamente debido a que ni desde el PP ni el PSOE se pone en tela de juicio los cimientos del sistema, este experto cree que ni las propuestas de uno ni las del otro pueden sostener el sistema. La razón es la ausencia de propuestas diferenciadas entre los grandes partidos desde hace más de 15 años. Mantener esta tendencia como condición para la sostenibilidad del SNS supone para el autor, “promover para su desarrollo las mismas líneas que han propiciado su crisis”. Por contra, cree que garantizar su consolidación como instrumento de cohesión y mecanismo de prestación igualitaria y universal precisa de reformas estructurales que “solo podrían llegar desde el ámbito de la izquierda real”. Déficit estructural Pese a ello, y a la espera de que los populares hagan públicas sus ideas en materia de Sanidad para el 20-N, este experto considera las propuestas de Alfredo Pérez Rubalcaba “francamente insuficientes”, al ir dirigidas a aumentar la financiación, en lugar de caminar hacia la creación de un “gasto eficiente”. Precisamente, la ausencia actual de información sobre cómo se gasta en Sanidad es uno de los déficits estructurales de la Ley General de Sanidad que, según Rey, han salido a la luz con la crisis. Pero las deficiencias que este informe achaca al articulado de la ley son muchas, y abarcan desde las condiciones de la cobertura sanitaria hasta la organización territorial, pasando por la financiación, el régimen de personal, los distintos desarrollos del modelo de AP o las relaciones del sistema con sus proveedores. Muchos de esos déficits son, según Rey, resultado de los intereses contrapuestos de grupos empresariales, profesionales y políticos, todos ellos contradictorios con los del conjunto del sistema. Es por ello que, según este trabajo, ningún incremento en la financiación permitirá garantizar la sostenibilidad financiera del sistema si no se cambian primero sus condiciones estructurales, que hoy permiten derivar esos aumentos en las dotaciones económicas hacia los sectores de gasto, principalmente los de tecnologías sanitarias y medicamentos. “No basta con recortar con la esperanza de volver a la situación anterior, que era ineficaz e ineficiente. Hace falta una nueva norma de carácter general que explique lo que hacer con el sistema en lugar de hacer modificaciones puntuales”, dice. Industria y farmacia Los cambios que Rey propone para los proveedores son radicales. Modificar esta relación pasaría, en primer lugar, por reforzar el poder de compra del sistema sanitario en su conjunto (economías de escala con una auténtica central de compras), lo que debería llevar a cambios normativos para incluir la posibilidad de utilizar mecanismos de listas cerradas de productos o la de copagos diferenciales según su efectividad. También habría que modificar la dinámica de los convenios firmados con la industria, basados habitualmente en el establecimiento de límites de beneficios y el establecimiento de contribuciones al sistema. En su lugar, se apuesta por un cambio normativo que abra la posibilidad de establecer convenios para participar de manera compartida en la orientación de la innovación. Tampoco se libraría de la reforma la relación del SNS con las oficinas de farmacia, asentada sobre la regulación que limita la propiedad a los farmacéuticos titulados. Esa forma de relación global resulta, según el informe, “insostenible, sin grave quebranto económico para el sistema público, pero también para las farmacias de menor nivel de facturación”. Por ello, considera “imprescindible” abrir el panorama a otras formas de relación que no incluyan “esas limitaciones”, sea por el acceso a la propiedad de las boticas por otros agentes, por la apertura de dispensación de medicamentos en centros públicos o por una combinación de esas u otras alternativas. La evaluación económica Otro de los grandes déficits que la crisis ha mostrado en su máximo esplendor tendría que ver también con cómo se ha articulado el estado autonómico, que ha convertido a las autonomías en los principales artífices del gasto. El nuevo modelo, sin embargo, no pasaría por una devolución de competencias que, según Rey, “no es posible, ni deseable, ni razonable”. Eso no quiere decir que todas las autonomías hayan decidido disponer “de manera autárquica” de todos los servicios, lo que a su juicio “no es eficiente, ni garante de la calidad e igualdad de la atención”. En este punto incide el informe “La evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) en España”, que es una propuesta de coordinación para una estrategia que en España no termina de arrancar, precisamente por la propia estructura del SNS. “Contamos con instrumentos y profesionales para hacer la evaluación, que es algo que todos los partidos quieren, pero este instrumento está hipotecado por una estructura absolutamente ineficaz e ineficiente”, señala Rey. El informe sobre la ETS, desarrollado por Oriol de Solà-Morales, ahonda en esta idea. En España, un país casi federal en lo que a salud se refiere, la solución debería pasar por modificar la misión de algunos agentes. Para ello, el Ministerio de Sanidad debería despolitizarse para adaptar sus funciones a la nueva realidad legislativa y obligar a sus instituciones a ser centros coordinadores más que centros elaboradores. Más allá, si el reembolso de las prestaciones se realiza a nivel de las comunidades autónomas, el trabajo cree que deben ser estas quienes fijen las condiciones en que estas se realizan, y se dejaría al Ministerio de Sanidad el papel de asegurar y garantizar que no existen diferencias significativas entre regiones. Todo ello requiere, sin embargo, voluntad política y tiempo, dos condiciones que no suelen estar disponibles en tiempos de crisis. viernes, 28 de octubre de 2011 h
Las deficiencias que se achacan a la ley van desde la financiación hasta las relaciones con los proveedores
En España la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) no acaba de arrancar, precisamente por la estructura del SNS
¿La Sanidad como gasto o como inversión? La eterna dicotomía sobre cómo interpretar lo que ocurre en el SNS estuvo presente en la Fundación Alternativas. Ramón Gálvez, especialista encargado de mostrar las principales líneas del informe sobre listas de espera que se publicará en los próximos días, se mostró preocupado por un discurso que a su juicio está más preocupado por las leyes y el gasto que por el ciudadano. “Debemos decidir si aceptamos el discurso de la sostenibilidad y el gasto o el discurso de los resultados en salud”, dijo.
Las listas de espera son, precisamente, un buen indicador de los resultados en Salud, aunque adolecen de algunos de los problemas que el SNS sufre en su conjunto. Entre otras cosas, la existencia de un sistema de información claro, rápido y viable que sea igual para todos, la necesidad de unas garantías comunes que hoy tampoco existen y generan diferencias entre los ciudadanos españoles, y la utilización de las listas de espera como herramienta justificativa de recortes en algunas comunidades autónomas.