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Al margen de todo tipo de complicación, lo que está claro es que la aparición, y posterior comercialización, de los inhibidores de la proteasa del virus de la hepatitis C, la primera novedad en el tratamiento de esta patología en diez años, acerca la terapia individualizada en su abordaje.
Y es que, además de aumentar significativamente la posibilidad de que un paciente alcance niveles indetectables del virus en comparación con la terapia estándar que se utilizaba hasta ahora (interferón pegilado y ribavirina) y de reducir, en muchos casos, la duración del tratamiento destaca por la posibilidad que ofrece a los especialistas de individualizar el tratamiento en función del tipo de paciente y su respuesta al mismo.
Tal y como explica Rafael Esteban Mur, jefe del Servicio de Medicina Interna-Hepatología del Hospital Vall d’Hebron, de Barcelona, “gracias a la estrategia de lead-in, que consiste en administrar en las primeras cuatro semanas de tratamiento la terapia estándar y observar cuál es la tasa de respuesta viral obtenida, podemos individualizar el tratamiento”.
De esta manera, aquellos pacientes en los que se consigue bajar un logaritmo la concentración del virus tienen más de un 80 por ciento de probabilidad de curación al añadir boceprevir o telaprevir a la terapia estándar. “Por lo tanto —apunta Mur— podemos decidir cuáles son los mejores candidatos para recibir este tratamiento, así como predecir el tiempo de duración del mismo. Con esta nueva terapia ofrecemos a cada paciente las máximas posibilidades de erradicar el virus de su organismo, basándonos en los datos de la variación cinética de su carga viral durante el tratamiento”, concluye.
La revolución producida con la incorporación de los inhibidores de la proteasa —boveprevir y telaprevir— al tratamiento de la hepatitis C (VHC) plantea ahora un nuevo reto en la práctica clínica: actualizar los cambios en el manejo de los pacientes.
Y, ¿qué es lo que ha variado con la puesta en práctica de la llamada triple terapia respecto a la convencional con interferon pegilado y ribavirina? Pues de entrada, una mayor complejidad. Como explicó Montserrat García Retortillo, adjunta al Servicio de Digestivo del Hospital del Mar de Barcelona, en el marco del Congreso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), la selección de pacientes es el reto más importante. “Nos va a obligar a hacer una selección completamente diferente a lo que teníamos estipulado. Es una terapia muy cara y ya las autoridades sanitarias nos han encomendado la labor de hacer unos consensos para establecer criterios sobre qué pacientes van a poder tratarse, porque no van a poder todos”.
“Las nuevas terapias han generado grandes expectativas y junto al coste de este tratamiento han hecho que surjan numerosos algoritmos sobre coste-efectividad de los planteamientos terapéuticos”, indica Manuel Romero, jefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de Valme de Sevilla.
Este es, sin embargo, un tema aún controvertido. La Sociedad catalana de Digestivo presentó en su congreso, hace apenas un mes, un documento al respecto, a petición de la consejería, para establecer qué pacientes se podían beneficiar de ella como terapia de entrada, y cuáles podía esperar nuevos tratamientos.
En él se basan en si el paciente es naive o no ha respondido a tratamiento previo y, dentro de cada caso, se establece que se trate con triple terapia o no en función del genotipo para la interleukina 28b (que se ha demostrado que es un factor genético que determina la tasa de respuesta virológica al tratamiento con interferón y ribavirina y que también se ha visto que tiene implicación en la respuesta en la triple terapia), y del grado de fibrosis. “Así que aquellos con fibrosis muy leve y con genotipo de interleukina favorable es un perfil que, con interferón y ribavirina, tiene muchas posibilidades de curarse sin pasar por la triple terapia. Y al revés: pacientes con fibrosis muy avanzada que a pesar de tener un genotipo favorable para interleukina pensamos que se van a beneficiar de la triple terapia porque ya no les quedan muchas oportunidades”, explica.
Pero, ¿en qué estado se encuentra esto? “Se está aún debatiendo. Esto es lo que nosotros hemos propuesto y ahora son las autoridades sanitarias las que lo van a tener que negociar, y parece que van a querer ser más restrictivas, nos van a intenta acotar más el terreno”, lamenta Retortillo. “El problema es que éste es un criterio puramente económico, a nadie se le escapa, entonces ¿hasta que punto nos vamos a ver presionados por un tema que ya no es puramente médico? En esas estamos”.
Más monitorización
Igualmente “la Agencia Española del Medicamento y de Productos Sanitarios reunió a un grupo de expertos para definir las líneas fundamentales en las recomendaciones en el manejo de pacientes con hepatitis C genotipo 1 y que actualmente se encuentra en fase de aprobación”, señala Romero.
A la espera de que este asunto se dilucide, otra cuestión en la que los clínicos van a tener que aplicarse es en la monitorización, tanto del tratamiento como de la respuesta. Así dependiendo del inhibidor la llamada regla de parada varía. Con telaprevir, las determinaciones son a la semana 4 y 12: “si la determinación de la carga viral en la 4 está por encima de mil, tenemos que parar el tratamiento. Luego se vuelve a determinar en la semana 12 y lo mismo”, explica Retortillo, que participó en el simposio satélite “La base para el éxito. El común denominador”, patrocinado por Roche. Con boceprevir las determinaciones se miden en las semanas 12 y 24. “En 12 todos los que tengan carga viral mayor de cien van a parar el tratamiento, en la semana 24 si el ARN sigue siendo detectable, también tendrían que parar”, continúa.
Lo efectos adversos son otro aspecto a tener en cuenta, según esta experta. “Tienen muchos y potencialmente graves algunos y que van a exigir de un control un tratamiento multidisciplinar, con lo cual pensamos que se van a tener que focalizar en determinadas unidades que estén ya muy especializadas”.
Los más frecuentes son la anemia, que ya se daba con el tratamiento anterior pero que aumenta con la tripel terapia (con boceprevir llega hasta el 50 por ciento y con telaprevir al 30 según los estudios de registro), lo que “hace que tengamos que ser mucho más estrictos a la hora de monitorizar a nuestros pacientes porque además, esta anemia es muy precoz y pude ser muy brusca”, indica Retortillo. Por ello se recomienda durante los primeros meses hacer controles incluso de forma quincenal o semanal con hemogramas. “Lo que hemos visto es que si se baja la dosis de ribavirina por anemia las tasas de respuesta virológica no se compromete, lo que es una ventaja, por lo que las guías americanas y europeas van a recomendar que su manejo no sea poniendo eritroproyetina, como ahora, sino disminuyendo la dosis de ribavirina. El seguimiento aquí va a ser clave”.
El otro gran bloque de efectos secundario son las reacciones cutáneas. “Hay un cinco por ciento que pueden ser graves o muy graves y van a obligar a parar todo el tratamiento. Esto implica que, por un lado tengamos una monitorización muy estricta. Se ha propuesto aplicar una puntuación de la gravedad según el área afectada y el tipo de lesiones estableciendo cuatro grados y un plan de manejo en función de esto”. Esto va a implicar que dentro de los equipos haya que contar “con un dermatólogo de referencia al que poder derivar a los pacientes”, concluye.
Los consensos sobre qué pacientes podrán acceder a la triple terapia están debatiéndose
Para el manejo de los efectos adversos se aconseja incorporar a un dermatólogo
