Los expertos plantean la necesidad de incluir la prueba generalizada en la cartera de primaria para determinados grupos de población
Los avances en la investigación de antirretrovirales han dejado atrás el problema del tratamiento, que cada vez será más personalizado
Carolina Gamazo
Madrid
La investigación en VIH ha dado pasos de gigante en lo que se refiere a los antirretrovirales. En dos décadas se han descubierto siete familias de medicamentos, más que en ninguna otra patología. En términos generales, según coincidieron en señalar los expertos participantes en el café de redacción “Políticas sanitarias en materia de control de la infección por VIH”, organizado por Contenidos e Información de Salud, el tratamiento no es el gran problema: los infectados por el virus ya no mueren de sida en el mundo occidental, los medicamentos tienen fácil adherencia y se habla de una expectativa de 35 años de vida para los seropositivos.
En la actualidad, el gran reto es disminuir el diagnóstico tardío de infectados por VIH. Por otro lado, el repunte de las enfermedades de transmisión sexual en los últimos años evidencia la necesidad de incrementar la prevención, otro eje de la actual lucha contra el sida. Las campañas sociosanitarias deben dividir su target objetivo y tener en cuenta los diferentes grupos de población para dirigirles el mensaje más apropiado.
Asimismo, junto a estos dos aspectos, el repunte de la enfermedad y los grandes avances en tratamientos, los expertos participantes en este encuentro compartieron su visión acerca de la necesidad de medir el coste de las terapias y de establecer una colaboración conjunta entre laboratorios y administraciones.
Adelantar el diagnóstico
En España, un 30 por ciento de los infectados por VIH todavía no sabe que padece la enfermedad. Por ese motivo, adelantar el diagnóstico es la forma más eficaz de frenar nuevos contagios y comenzar los tratamientos con la tasa de linfocitos CD4 recomendada (351 y 450 por microlitro) para conseguir más eficacia. “El reto al que nos enfrentamos es adelantar el diagnóstico para evitar las consecuencias negativas para el tratamiento y evitar que los nuevos portadores transmitan la enfermedad”, afirmó Santiago Moreno, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Ramón y Cajal. En términos generales, la carga viral de las personas que siguen el tratamiento es muy baja, por lo que las nuevas infecciones tienen una de sus principales causas en pacientes aún no diagnosticados, además de los pacientes agudos, el grupo principal de transmisores.
Con el objetivo de disminuir el diagnóstico tardío se han llevado a cabo una serie de iniciativas durante los últimos años. Por ejemplo, en Cataluña y País Vasco se ha iniciado un programa de test rápidos en farmacias, mientras que en la Comunidad de Madrid se apuesta por involucrar de una forma más contundente a la atención primaria. “Ese dispositivo debe jugar un papel mayor al que ha jugado en los últimos años”, recalcó el subdirector general de Promoción de Salud y Prevención de la Comunidad de Madrid, Ramón Aguirre, quien explicó que llevan a cabo unos talleres cortos para formar a los médicos de atención primaria en las pruebas rápidas de diagnóstico precoz.
Cribado universal de VIH
Otra de las posibilidades que gana terreno para adelantar el diagnóstico es el cribado universal de VIH, la posibilidad de introducir la prueba de forma generalizada en la consulta médica, como se hizo con las embarazadas o las muestras de sangre para transfusiones. “A lo mejor no hay que aplicar el test desde los bebés hasta los ancianos, pero si aprendemos cuáles son los grupos de mayor riesgo, a éstos se les podría hacer el screening al cien por cien”, señaló Moreno.
En esta misma dirección, Aguirre destacó la necesidad de extrapolar las pruebas de diagnóstico precoz al ámbito no clínico para llegar a poblaciones “que no acuden a los servicios sanitarios”, habitualmente por problemas de exclusión social, y que es “donde más se sitúa el problema del diagnóstico tardío de la infección”. Así, calificó de “esencial” la colaboración con diferentes sectores de la sociedad como organismos no gubernamentales.
Incidir en la prevención
Por otro lado, se resaltó el repunte de las enfermedades de transmisión sexual en los últimos cinco años, algo que se hará notar también en el VIH, dado que el periodo de incubación del virus es mayor. Este dato hace necesario incrementar las campañas de prevención, tal y como precisó José Antonio Iribarren, jefe del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Donosti. Según él, deben dirigirse a la sociedad mensajes “no de conocimiento, sino de cambio de actitudes”.
En este sentido, resulta clave focalizar el mensaje a los distintos grupos poblacionales. “Ha habido una diferencia muy grande entre la campaña de 2002 y la de 2007: en la primera no había inmigrantes. En cinco años ha cambiado el panorama”, explicó Daniel Zulaika, coordinador del Plan del Sida del Servicio vasco de Salud. En esta área, ministerios y consejerías de inmigración participan para dirigirse a este sector poblacional, que supone hoy en día en torno al 35 por ciento de las infecciones.
Otro de los grandes grupos protagonistas en el VIH es el conformado por el colectivo homosexual, en el que se focaliza un 30 por ciento de las nuevas infecciones. Respecto a este colectivo, Moreno resaltó que se debe diferenciar el sector prevencionista de otro que “prefiere jugar a la ruleta rusa”, ya que el problema no es la falta de información. Para él, la gran dificultad para mejorar la prevención en las prácticas sexuales es que “cambiar el plan preventivo es cambiar algo tan desarrollado como la conducta sexual”. Aquí, avanzar en el diagnóstico precoz es fundamental para evitar nuevos contagios.
De este modo, si se diagnostica la enfermedad de forma temprana, los tratamientos para los pacientes son más efectivos. La recomendación para que los antirretrovirales sean más efectivos es comenzar el tratamiento con un nivel de linfocitos superior a 350 células por microlitro.
Pacientes ‘naïve’
Los especialistas estuvieron de acuerdo en que el camino recorrido en la investigación con antirretrovirales hace que el margen de maniobra sea escaso, ya que existen tratamientos que permiten a los pacientes vivir en buenas condiciones durante 30 años con la toma de uno o dos comprimidos al día, lo que contribuye a mejorar la adherencia. “Mejorarlo será muy difícil”, apuntó Iribarren. Así, los retos en cuanto a los pacientes naïve son la comorbilidad, el envejecimiento progresivo, con el consiguiente deterioro de su sistema inmunológico, y la individualización de los tratamientos, para que cada paciente lleve a cabo la terapia adecuada en función de sus características.
En cuanto a los efectos adversos, también se ha avanzado. Es el caso de la lipodistrofia, uno de los efectos colaterales de los fármacos para tratar el VIH, que se ha solventado con los nuevos tratamientos. “La lipodistrofia fue la causa de que muchos medicamentos hayan pasado a segunda o tercera línea”, concretó Moreno.
Asimismo, la hepatitis C también ha perdido terreno como la gran coinfección del VIH. El porcentaje de pacientes coinfectados ha disminuido debido al cambio en las formas de transmisión, ya que la vía más usual de doble contagio era la parenteral. “Si de todos los diagnósticos en 1997, el 70 por ciento eran virus C positivos, en 2006 eran el 16 por ciento”, explicó Moreno. “La práctica de riesgo ha cambiado”, puntualizó Iribarren. Sin embargo, aunque el tratamiento antirretroviral ha mejorado la inmunidad y conseguido acercar la progresión de la hepatitis a la cirrosis a la de la población monoinfectada con hepatitis, los expertos reclaman la necesidad de evolucionar en estas terapias. Otro desafío en los pacientes naïve es individualizar el tratamiento, para adecuarlo a posibles comorbilidades y resistencias, mediante los test genotípicos: resistencias primarias, HLA o el test de tropismo.
Pacientes ‘pre-tratados’
El test de tropismo evalúa la conveniencia de suministrar maraviroc DCI, comercializado por Pfizer como Celsentri, un fármaco que, debido a su actividad ante el virus cuando ya se encuentra en el organismo, se utiliza en los pacientes resistentes, aquellos en los que el tratamiento de primera elección no ha resultado efectivo, o pacientes con tratamiento previo que necesiten un cambio de terapia por toxicidad o efectos adversos.
Respecto al test de tropismo fenotípico, se incidió en su utilidad a pesar de inconvenientes como, según Moreno, que los resultados pueden variar con los años si el paciente no se mantiene indetectable (<50 copias de c.v/ml), por lo que realizarlo en un primer momento no garantiza que el genotipo sea el mismo. “Conlleva grandes problemas logísticos, ya que hay que hacer la extracción al paciente y enviarla fuera, que no es lo mismo que hacer el test en el hospital”, indicó, al tiempo que reconoció que la ventaja es que permite utilizar medicamentos “muy buenos”. Por ello, si los clínicos lo demandasen, la Administración podría plantearse su subvención, apuntó Zulaika.
No obstante, aunque han aparecido dos familias de fármacos que se unen al abanico terapéutico y demostraron efectividad en pacientes de rescate tardío, Iribarren advirtió que “en tres o cuatro años volverán a aparecer pacientes en fracaso debido a resistencias”.
El coste, criterio de elección
Un problema de las nuevas familias de antirretrovirales es su coste. “Con la bolsa de pacientes controlados, te planteas hasta qué punto su tratamiento es simplificable o adaptable a las circunstancias concretas de comorbilidad. Hoy, con los nuevos tratamientos, podríamos tener un hándicap en el coste”, advirtió Iribarren. Y es que, el tratamiento del VIH por paciente al año supone una media de 9.400 euros. Un dato: estos tratamientos se llevan el 25 del presupuesto de farmacia en el Ramón y Cajal, y representan el 1 por ciento del presupuesto para salud pública de las comunidades autónomas.
El repunte de infectados y el incremento del gasto por el uso de los nuevos tratamientos, hace que clínicos y gestores apuesten por controlar los costes. “Las diferencias entre medicamentos son marginales, y por bajar un poco más el colesterol no podemos gastarnos 15 euros más al día”, matizó Moreno. Igualmente, indicó que la efectividad de los medicamentos en VIH no solo debe medirse por su capacidad para reducir la carga viral a límites indetectables, sino también por la capacidad de estos tratamientos de elevar los niveles de linfocitos CD4. Es decir, evitar la situación del enfermo inmunodiscordante. En este sentido, Iribarren añadió que existen muchos tratamientos para los pacientes con VIH, y la elección dependerá del coste.
Moreno recalcó que la investigación debe ir encaminada a la erradicación de la epidemia. “Aún no se sabe qué es lo que tiene que producir una vacuna para terminar con el VIH”, indicó. Por su parte, Iribarren incidió en la reducción del número de muertes por sida gracias a los antirretrovirales, aunque se mostró escéptico en su erradicación.
