Seis entendidos en economía de la salud debaten sobre las posibilidades de la comisión de expertos creada con el Real Decreto-ley 9/2011
El carácter ‘asesor’ del comité siembra dudas sobre su utilidad para implantar una auténtica cultura de la evaluación económica en España
carlos b. rodríguez
Madrid
El Real Decreto-ley 9/2011 volvió a cargar sus tintas sobre los precios de los medicamentos. Pero la credibilidad a largo plazo de este nuevo ajuste no depende tanto de las medidas que han sido más concretadas, sino de la de más calado y que menos se ha detallado: la evaluación económica. Invertir en evaluar la eficacia incremental comparada podría ser la forma más efectiva de garantizar la solvencia del Sistema Nacional de Salud y evitar futuros recortes. Seis expertos en economía de la salud consideran la creación del Comité de Coste-Efectividad de los Medicamentos prevista en el RDL como un paso que ayudaría a que la evaluación económica tenga en España la relevancia que debería, pero muchos dudan que se aplique en la práctica. Para ello se necesita lo que ha faltado hasta ahora: voluntad política.
El motivo es que sus decisiones no son vinculantes, sino que podrán ser tenidas en consideración por la Comisión Interministerial de Precios. Sin embargo, esta redacción no es atípica. En la mayoría de países el papel de comités similares a éste no es vinculante. “Pero el que no sea vinculante no implica que no pueda ser muy influyente”, matiza Juan Oliva, profesor titular del Departamento de Análisis Económica de la Universidad de Castilla-La Mancha. Si hay voluntad política de que la financiación pública de los medicamentos y los productos sanitarios debe estar acorde a la relación entre su coste y su valor social, entonces los informes serán muy relevantes. En caso contrario, serán papel mojado.
Malos precedentes
Dos hechos contribuyen al temor a que, de nuevo, falte voluntad política. En primer lugar, la proximidad de las elecciones. Hasta la formación de un nuevo gobierno no será posible saber, según Oliva, si el papel de la evaluación económica se verá reforzada o si el RDL 9/2011 queda diluido por medidas de diferente naturaleza. Luego, está la historia.
Xavier Badia, senior principal de HEOR-IMS Health, recuerda que ya hace años se tuvo la iniciativa de crear algo similar en la Agencia de Medicamentos (Aemps) y que “nunca se puso en marcha”. Este nuevo comité, que permitirá incluir los puntos de vista central y local, podría ayudar si se usa, según Badia, vinculado a la toma de decisiones de asignación de recursos en salud. De lo contrario, será uno más entre los existentes en España. A falta de leer la letra pequeña, se muestra escéptico. “No pienso que este comité aporte nada más de lo que ya hay, excepto una centralización del análisis y la evaluación”, dice.
El ejemplo fallido de la Aemps no es el único precedente que siembra dudas entre los expertos. Joan Rovira, profesor titular de Teoría Económica en la Universidad de Barcelona, habla también de “la introducción teórica del concepto de utilidad, que se ha quedado en agua de borrajas”. De entrada, y por lo que dice el RDL 9/2011, no cree que haya que esperar un comité técnico-analítico, sino uno de carácter político-deliberativo. “Parece que el objetivo no explícito sea consensuar decisiones entre autonomías”, opina.
Pero de la experiencia se aprende, y los economistas dan algunas pistas sobre cómo conseguir la eficacia en un comité no vinculante. Rovira cree esencial por lo menos que dichas recomendaciones y los estudios que se fundamentan sean públicos y que la CIP tenga que justificar, eventualmente, las razones por las que no ha seguido las recomendaciones del comité.
David Cantarero, profesor titular de Economía Aplicada en la Universidad de Cantabria, apuesta por completar el comité “con una auténtica difusión de la cultura de la evaluación económica, tanto de sus limitaciones como de sus logros”. Se necesitan, a su juicio, más profesionales, métodos y procesos coordinados de evaluación y compaginar adecuadamente eficiencia y calidad asistencial.
Financiación selectiva
Otros expertos van mucho más allá. Jaume Puig-Junoy, profesor titular de Economía y Empresa en la Universidad Pompeu Fabra, confía en que la medida se implemente y que se haga no como “una nueva carga administrativa de escasa utilidad”, sino que sea el primer paso para “refundar” la forma de financiar y pagar por los medicamentos en nuestro país.
Su tesis parte de la práctica de las agencias de evaluación de algunos países con bastante más experiencia que España, que pone de relieve que la mayoría de las innovaciones que tienen “problemas” los tienen más por la eficacia comparada que por la relación coste-efectividad. Lo que se requiere, a juicio de Puig-Junoy, es “un cambio bastante más estructural” que la simple creación de un comité de coste-efectividad, “incluyendo por tanto una reforma casi completa de la actual fijación de precios e inclusión en la cobertura pública”.
Para ello, aconseja tomar ejemplo de países de nuestro entorno como Dinamarca, Inglaterra, Francia, Alemania, Holanda o Suecia. Más allá de la citada referencia del NICE británico, cree necesaria la creación de una agencia de evaluación independiente, “al estilo del Banco de España”, que emule organismos similares en estos países y con la eficacia comparada y el coste por AVAC (año de vida ajustado por calidad) como guía y listón de medida.
La reforma de la política farmacéutica alemana de 2010 ofrece otras ideas sobre lo que hacen los que, según Puig-Junoy, “se toman el tema en serio”. Allí, los medicamentos que no han demostrado mayor beneficio terapéutico que los ya existentes se incluyen dentro de un conjunto de referencia basado en la equivalencia terapéutica.
El paciente siempre puede pagar la diferencia entre el precio de referencia y el del medicamento que se le ha prescrito o no pagar ningún copago evitable adicional con la sustitución por un equivalente terapéutico. Todo ello con las excepciones clínicas que sean necesarias y justificadas. Para los medicamentos que han demostrado un valor terapéutico añadido o eficaz comparada incremental se abre una negociación para fijar el precio de compra para los seguros públicos y privados. Si no se alcanza un acuerdo, un organismo arbitral establece el precio en base a los precios internacionales.
Participación autonómica
Finalmente, de la voluntad política dependerá también que el segundo objetivo del comité, abrir la puerta a la participación autonómica en las decisiones sobre precio y financiación, sea real y no una operación de maquillaje. Pero más importante que esto es, para algunos economistas, el carácter de los expertos que formen este nuevo organismo, pues llevarían a tipos de comités muy distintos.
Así lo creen Oliva y el catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra, Guillem López Casasnovas, el menos escéptico con la utilidad de este comité. “Se podrá constatar que se cumple efectivamente y no es placebo o sucedáneo”, afirma, aunque incide en su composición. “Cuanto más técnica sea la comisión y menos politizada por la administración central o autonómica, mejor será su trabajo”, precisa. Y al paso dado en el RDL, él da otro. “Mi centro de investigación universitario podría estar dispuesto a supervisar el rigor exigible”, dice.
