Desde la publicación y entrada en vigor del Real Decreto-ley 16/2012 se han vertido infinidad de opiniones en tiempo real sobre los efectos que produce el copago. Con un poco de pausa y tras cuatro años de medida, un nuevo informe —‘Copagos sanitarios. Revisión de experiencias internacionales y propuestas de diseño’ (publicado por la Fundación de Estudios de Economía Aplicada, Fedea)— desgrana sus consecuencias y propone alternativas menos gravosas, a su entender, para los ciudadanos. “Si no se desea que el copago se convierta en un impuesto sobre la enfermedad, debe tener un papel recaudatorio limitado. Siempre es preferible un copago alternativo y basado en criterios de efectividad a un copago lineal y obligatorio”, concluye el estudio.
La decisión del Ministerio de Sanidad hace ya cuatro años siempre se amparó en un carácter disuasorio. El sistema de copagos aplicado hasta 2012 había ido evolucionando hacia una menor aportación del usuario y, como resultado de ello y de otros factores, “el consumo de medicamentos por persona en España se ha situado entre los más elevados en el contexto internacional hasta fechas recientes”, según aseguran en el informe publicado por Fedea. En España, el gasto en medicamentos de prescripción ambulatoria antes del 16/2012 “estaba marcado por una inflación de recetas más que de precios, en una regulación considerablemente obsoleta que cuestionaba precios pero dejaba abierta la espita de las prescripciones”. En este aspecto, y según los datos recogidos por comunidades autónomas, el informe explica que la medida ha funcionado correctamente, si bien sus efectos se están diluyendo. “La conclusión general es que en la mayor parte de territorios ha habido una caída abrupta de las recetas dispensadas en farmacia, aunque la tendencia subyacente es a la recuperación de la tendencia previa”, aseguran.
Ante la pérdida de fuelle de la medida sanitaria más polémica de la última legislatura, el copago alternativo (o evitable) gana fuerza entre los economistas de la salud. Este salvoconducto para el pago generalizado ha sido esgrimido desde la Asociación de Genéricos (Aeseg) para poder ganar cuota de mercado frente a la marca. Desde el punto de vista legislativo (y con un Real Decreto de Precios por definir), los cambios no serían numerosos. Bastaría con modificar la Ley de Garantías para no obligar a los medicamentos de marca a igualar al genérico bajo amenaza de quedar desfinanciados. Una vez cumplida esa premisa, y bajo el Sistema de Precios de Referencia, se puede establecer un sistema bajo el cual el paciente pagara el precio menor por el medicamento y, si quisiera uno igual a mayor coste, pagara la diferencia. “En general son preferibles los copagos evitables a los obligatorios”, explica el informe de Fedea, que además señala que un posible nuevo rol se encuentra en el copago complementario para los medicamentos con un precio superior al precio basado en el valor. “Para determinadas prestaciones, la cobertura pública podría basarse en la disposición social a pagar (coste máximo por AVAC incremental) completada con pagos privados basados en la disposición individual”, explica.
Además del examen general, el informe de Fedea también aconseja diferentes fórmulas para el copago existente en España en pleno periodo de revisión por el proceso de investidura. La primera recomendación estriba sobre la necesidad de suprimir la distinción entre activos y pensionistas, “cualidad que en principio no marca ninguna diferencia ni de necesidad ni de renta”, añade el informe. Asimismo, se recomienda establecer límites máximos anuales, y no mensuales, del copago en función de la renta, con más tramos que los tres actuales para diferenciar mejor los tramos entre 18.000 y 100.000 euros anuales de renta familiar. “El modelo de copago de Suecia podría servir de orientación”, explican.
Otro de los consejos que se desgranan del informe es que podrían establecerse varios porcentajes de copago sobre el PVP en función de la efectividad de los tratamientos, y pone como ejemplo el modelo francés. Por último, se recomienda que “los tratamientos con un ratio coste-efectividad socialmente aceptable para pacientes crónicos y grupos vulnerables deben ser gratuitos”.
Los copagos y la opinión pública
En el estudio publicado por Fedea también se incluye un apartado que plantea un ejercicio empírico que sondea la opinión de los ciudadanos sobre el copago. Aquellos que son de muy baja intensidad “pueden ser aceptados por la población y reducir la acumulación de stocks caseros de medicamentos ‘por si acaso’; esta es la percepción del 72 por ciento de los españoles”, aseguran. Sin embargo, la balanza se gira cuando los ciudadanos son preguntados por el nivel de justicia y el nivel de protección sobre grupos sociales desfavorecidos. “Aquí se observa que el 60 por ciento cree que el sistema de copago ni es justo ni da protección”, reza el informe.
A pesar de la situación económica que ha atravesado y atraviesa España, el modelo sanitario conserva buena parte de sus bondades, sobre todo si se compara con los principales países de la Unión Europea (EU-15). En todos estos estados miembro el copago para medicamentos es una norma pero no se puede decir lo mismo de los techos de gasto a estas aportaciones extras. Curiosamente, de los países situados al sur de Europa (Portugal, España, Italia y Grecia), nuestro país es el único que dispone de un techo de gasto máximo para los copagos de medicamentos. Bien es cierto que la mayor parte de países (10 de 15) tienen algún tipo de límite máximo a los copagos y todos salvo Luxemburgo hacen excepciones para los pacientes más vulnerables según criterios personales de edad, renta o salud. “La combinación de tarifa o tasa de copago y límite máximo determina, en último término, lo gravosa que puede ser la asistencia sanitaria para los ciudadanos y la distribución interpersonal de los gastos de bolsillo”, aseguran en el informe publicado por Fedea.
Más allá del copago por medicamentos, las bondades del sistema español se agrandan en comparación con las de los países vecinos. Ocho de los quince países analizados tienen una aportación extra para las visitas al médico de atención primaria, cifra que aumenta en uno (Italia) cuando se observan los copagos por visitas al médico especialista. En Bélgica se paga entre 1 y 6,5 euros por visita al médico general, dependiendo de las circunstancias personales, y en Portugal 5 euros. También son nueve los países que cobran por hospitalización, otro de los baremos donde el sistema español sale beneficiado.