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Siempre se aplica en casos muy seleccionados —requiere cirugía fetal uno de cada 1.000 embarazos, aproximadamente—, y la premisa de la seguridad materna ha promovido el uso de la fetoscopia muy por encima de la cirugía abierta intraútero, hoy sólo indicada para tratar casos de espina bífida, que aún no se ha logrado intervenir con endoscopia, según explica Eduard Gratacós, jefe del Servicio de Medicina Maternofetal del Hospital Clínic.
El programa de Cirugía Fetal liderado por el Hospital Clínic y el Sant Joan de Déu de Barcelona atiende alrededor de 200 casos al año, provenientes de toda España, Portugal, y algunos casos de Italia y Sudamérica. Forman uno de los cinco centros de referencia con mayor volumen de actividad a nivel mundial, y su experiencia les impulsa a realizar intervenciones pioneras como la que salvó la vida a Alaitz, la primera niña del mundo tratada de una atresia bronquial por vía endoscópica cuando era un feto de 26 semanas y pesaba 800 gramos —que GM ya avanzó en junio de 2011, con resultados preliminares—.
“Esta operación aprovecha una técnica que ya existía y en la que tenemos experiencia, la endoscopia traqueal fetal”, indica Gratacós. Por eso apostaron por ella para corregir por primera vez esta malformación congénita que hasta ahora había conducido a la muerte del feto o del bebé (en los pocos casos que lograban nacer).
Aunque se trata de una enfermedad de la que en España sólo se dan dos o tres casos al año y estadísticamente “pesa poco”, a nivel individual “es una vida salvada”, destaca el experto.
Entre las indicaciones más habituales para el empleo de la fetoscopia, se encuentran la transfusión feto-fetal y la hernia diafragmática congénita —en la que realizan oclusión de tráquea—. Y otras menos frecuentes son casos de acúmulo anormal de líquido en alguna cavidad que han de drenar, u obstrucciones de orina en las que liberan las válvulas uretrales.
Como puntualiza Gratacós, esta técnica, que sólo requiere una perforación de 3 milímetros en el útero, comporta para la madre un riesgo “remoto” —análogo al que supone una amniocentesis—, al contrario que la cirugía abierta.
Si bien la aplicación de la fetoscopia se irá ampliando para casos limitados como el de la atresia bronquial, uno de sus objetivos futuros es la cirugía de la espina bífida.
“Trabajamos en un programa europeo para lograr hacerlo por vía endoscópica, aunque técnicamente, aún estamos lejos”, reconoce Gratacós. “Hoy por hoy no hemos conseguido demostrar que un parche funcione igual de bien que cerrar la espina bífida, que es lo que se hace en cirugía abierta. Y si conseguimos desarrollar la tecnología necesaria para realizarlo a través de un solo trocar, todo cambiaría, porque la agresión materna sería mucho menor”, añade, en referencia a la intervención que anunció el Hospital Vall d’Hebrón en octubre de 2011, cuando tenía cinco meses el bebé al que habían operado mediante cirugía abierta intraútero fijándole un parche sintético a las 24 semanas de gestación (ver GM Nº 397).
Un reciente estudio de un grupo de Filadelfia (Pensilvania, EEUU) publicado en New England Journal of Medicine demuestra que “se consiguen mejorar los resultados de forma discreta a nivel estadístico, aunque significativa”. Según Gratacós, en caso de no operar los casos seleccionados (los más graves quedan excluidos), un 40 por ciento de los pacientes queda en silla de ruedas, un porcentaje que se reduce a la mitad si se interviene intraútero. Sin embargo, con la cirugía no mejora ni la incontinencia urinaria y fecal, ni el desarrollo intelectual.
“La cirugía mejora los resultados lo suficiente como para que en alguna ocasión compense a los padres, pero implica una laparotomía muy amplia en la madre, con un riesgo del 20 por ciento de que el útero se abra durante la gestación, y un 15 por ciento de que la madre sufra edema agudo de pulmón y tenga que recibir cuidados intensivos”, concluye el cirujano.
