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Este año, el debate estrella volverá a ser el de la eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario y, dentro de él, el del copago. Si se parte de la base de que no existe una opinión unánime sobre la utilidad de esta herramienta para corregir los problemas de demanda, eficiencia en el uso de los recursos e insuficiencia financiera del SNS, sí parece claro que su estructura debe cambiar. Aunque mejora su valoración entre los expertos en Economía de la Salud consultados, tampoco la tasa por receta del presidente catalán, Artur Mas, que está a la espera de que la respuesta del Consejo de Garantías Estatutarias tras el recurso presentado por ICV y el Grupo Mixto, parece haber atinado con el esquema apropiado.
Para entender los cambios que promueven los expertos hay que examinar cómo ha variado la contribución del paciente español en los últimos años. En 1979, el porcentaje de copago efectivo era del 20 por ciento. En 1990 se reducía casi a la mitad, según un informe de Antares Consulting. El porcentaje bajó hasta el 7,1 en 2000 y llegó al 5,5 diez años después.
Varios factores explican esta evolución. Puesto que el copago normativo no ha cambiado, Jaime Puig-Junoy, profesor titular de Economía y Empresa en la Universidad Pompeu Fabra, alude al aumento de la población y de la prescripción a población exenta; el aumento del consumo de productos con copago reducido del 10 por ciento o menos y la congelación del valor monetario del importe máximo de la aportación reducida (2,64 euros). Joan Rovira, profesor emérito de la Universidad Pompeu Fabra, cita también el hecho de que los límites al copago no se hayan ajustado a la evolución de los precios y al aumento del gasto exento o sujeto a un copago con tope, aunque a su juicio la tendencia a la reducción del importe total del copago refleja “la decisión política de no darle a este mecanismo un mayor papel entre las medidas para la reducción del consumo y del gasto farmacéutico”.
De seguir así, los porcentajes de coparticipación seguirán reduciéndose hasta casi su desaparición. Hay quien, como Rovira, cree que lo mejor sería, ya no cambiarlo por un sistema más eficiente y equitativo, sino simplemente eliminarlo. “Pero teniendo en cuenta los costes políticos de un cambio y el estado de las finanzas públicas, posiblemente no debería ser una prioridad eliminarlo”, reconoce este experto.
Esta visión complementa la de quienes, sencillamente, dudan que el copago sea la varita mágica que resolverá los problemas financieros y de falta de eficiencia. Juan Oliva, profesor titular del departamento de Análisis Económico de la Universidad de Castilla-La Mancha, es de esta opinión. A su juicio, el cambio en el actual sistema de copago como medida aislada es “poco atractiva para resolver los problemas existentes” y, como contrapartida, puede generar otros nuevos, como inequidades en el acceso a los servicios.
Regreso al pasado
Pese a la disparidad de opiniones, no parece plausible que la foto fija del copago se vaya a mantener. Y eso que, tal y como resalta David Cantarero, profesor titular de Economía Aplicada en la Universidad de Cantabria, la situación actual puede considerarse positiva de cara a la mayor disposición de renta disponible por parte de las familias.
En la reducción progresiva de esta participación se encuentra parte del origen de la tasa por receta catalana y de los llamamientos a reformular el copago farmacéutico y estudiar copagos de otro tipo. La otra parte de la realidad de estos planteamientos es la escasez de recursos y las políticas de austeridad a las que la Sanidad difícilmente escapará. “Experimentaremos un ‘regreso al pasado’ que nos puede hacer caer en círculos viciosos peligrosos si la austeridad no se acompaña de estímulos adecuados que además en el caso de la sanidad tienen mayor efecto dado su notable impacto redistributivo sobre hogares y familias. Toca ajustarse pues sino el paro seguirá creciendo y con ello volvería una nueva recesión y crisis”, alerta Cantarero.
Finalmente, los nuevos tiempos empujan a estudiar este asunto como una cuestión de cifras. Puig-Junoy es partidario de recuperar la tasa de copago de 1979: uno de cada cinco euros aportados por el paciente. “Lo que era adecuado entonces debe serlo ahora con mucha más razón si atendemos a la renta de la población”, asegura.
Por su parte, Gabriel Morelli, director general de IMS Health, dice que la sanidad pública, universal y gratuita “no es sostenible” y que es “inevitable” el incremento del copago. “En España existe la creencia de que el, a mi gusto mal llamado ‘Estado de Bienestar’ es un derecho irrenunciable sin matizar niveles. España no está, ni estará, en condiciones de financiar la sanidad en su estado actual hasta después de 2015”, añade.
Toca cambiar, ¿pero cómo?
Si algo comparten los expertos consultados es que el actual copago no es equitativo, ya que hace pagar mucho a individuos con poca capacidad económica mientras que exime a individuos con alta capacidad. A falta de que cuaje el llamamiento cada vez más generalizado a eliminar estos desajustes del copago farmacéutico, la tasa catalana se ha aprobado esta semana como el primer cambio que el sistema registra desde su implantación en España.
La diversa valoración que la tasa tiene entre los economistas muestra de nuevo la imposibilidad de hacer valoraciones generales sobre el copago. Morelli la valora positivamente, aunque cree que “hay que ser más agresivos, considerar el nivel de renta de los pacientes y a la vez profundizar en el copago por uso de servicios y estructuras sanitarias como ocurre en el resto del mundo”.
Entre el resto de consultados las opiniones sobre la tasa no son unánimes. En general, sin embargo, cree (ver tabla) que, al igual que ocurre con el copago actual, la tasa no contribuye a mejorar la equidad y sigue sin contribuir a asegurar la viabilidad de la financiación de los medicamentos en el sistema sanitario público catalán. Varios de ellos alertan además del peligro que puede suponer el coste administrativo de un copago de pequeña magnitud reduzca sustancialmente o incluso supere la recaudación bruta por el copago.
Más allá, dos de estos expertos resaltan las posibles consecuencias que pueden extraerse de la tasa. Según Puig-Junoy, debe ser interpretada “como una respuesta a la pasividad de quien tiene las competencias para modificar el actual y obsoleto sistema de copago”. Por ello es de esperar, en su opinión, que su aprobación “fuerce al gobierno central a aceptar la revisión estructural del actual sistema de copago”.
En la misma línea, Rovira cree que sería deseable que las autoridades sanitarias aprovechasen el establecimiento de la tasa para llevar a cabo un estudio del experimento natural que supone, ya que permitiría comparar la evolución en Cataluña, antes y después de aplicar la tasa con la evolución en otras comunidades. “Este experimento debería ser llevado a cabo por un organismo independiente y debería iniciarse ya, para poder recopilar datos previos a la intervención”, afirma.
De seguir así, la aportación del paciente en el coste de los fármacos se reducirá hasta casi desaparecer
Creen que si la tasa catalana sale adelante, forzará al gobierno central a la revisión estructural del sistema
En España, en torno al 75 por ciento de las recetas se concentran en un 20 por ciento de la población que está exenta de pago, y su consumo ha pasado a unas 55 recetas por año frente a las siete de un trabajador, sin que ello guarde necesariamente relación con un empeoramiento de su estado de salud. Si algo tienen claro los economistas es que el copago actual fomenta la demanda innecesaria. Por ello, la función que en teoría podría hacer un copago adecuadamente diseñado sería la de establecer una barrera monetaria al consumo injustificado. No está claro, eso sí, que el copago, incluso diseñado de forma más racional, sea la mejor opción para lograr el objetivo, ya que los estudios que citan los economistas dan muestras contradictorias.
Además, algunos expertos ven en el copago una doble función. Gabriel Morelli, director de IMS Healthcare hace referencia a una “función recaudatoria”. El profesor Jaume Puig-Junoy se refiere a ella como el traslado de una parte del coste del paciente “para aligerar la carga sobre el presupuesto público”.
